Smerterapi mod kræft er en af ​​de førende metoder til palliativ pleje. Med korrekt smertelindring på ethvert stadium af kræftudvikling får patienten en reel mulighed for at opretholde en acceptabel livskvalitet. Men hvordan skal smertestillende medicin ordineres for at forhindre irreversibel ødelæggelse af personligheden med narkotiske stoffer, og hvilke alternativer til opioider tilbydes af moderne medicin? Alt dette i vores artikel.

Smerter som en konstant ledsager af kræft

Smerter i onkologi forekommer ofte i de senere stadier af sygdommen, hvilket først medfører væsentlig ubehag for patienten og derefter gør livet uudholdeligt. Ca. 87% af kræftpatienter oplever smerter af varierende sværhedsgrad og har brug for konstant smertelindring.

Kræft smerter kan være forårsaget af:

  • selve tumoren med skader på indre organer, blødt væv, knogler;
  • komplikationer af tumorprocessen (nekrose, betændelse, trombose, infektion i organer og væv);
  • asteni (forstoppelse, trofasår, liggesår)
  • paraneoplastisk syndrom (myopati, neuropati og artropati);
  • kræftbehandling (komplikation efter operation, kemoterapi og strålebehandling).

Kræft smerter kan også være akutte eller kroniske. Begyndelsen af ​​akut smerte indikerer ofte et tilbagefald eller spredning af tumorprocessen. Det har normalt en udtalt begyndelse og kræver kortvarig behandling med lægemidler, der giver en hurtig effekt. Kroniske smerter i onkologi er normalt irreversible, har tendens til at stige og kræver derfor langvarig behandling.

Kræft smerter kan være milde, moderate eller svære i intensitet..

Kræft smerter kan også klassificeres som nociceptive eller neuropatiske. Nociceptive smerter er forårsaget af skader på væv, muskler og knogler. Neuropatisk smerte på grund af beskadigelse eller irritation af det centrale og / eller perifere nervesystem.

Neuropatisk smerte opstår spontant uden nogen åbenbar grund og intensiveres med psyko-følelsesmæssige oplevelser. De har tendens til at svækkes under søvn, mens nociceptive smerter ikke ændrer dens natur..

Medicin kan effektivt håndtere de fleste typer smerter. En af de bedste måder at kontrollere smerter er en moderne, holistisk tilgang, der kombinerer medicin og ikke-medicin til kræftsmertelindring. Smertelindringens rolle i behandlingen af ​​onkologiske sygdomme er yderst vigtig, da smerter hos kræftpatienter ikke er en forsvarsmekanisme og ikke er midlertidig og forårsager konstant lidelse for en person. Anæstetika og -teknikker bruges til at forhindre den negative indvirkning af smerte på patienten og om muligt for at opretholde sin sociale aktivitet for at skabe forhold tæt på behagelig levevis.

Valg af en metode til smertelindring ved kræft: WHO's anbefalinger

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har udviklet en tretrinsskema til smertelindring hos kræftpatienter, der er baseret på princippet om sekvensering af brugen af ​​stoffer afhængigt af smerteintensiteten. Det er meget vigtigt straks at starte farmakoterapi ved de første tegn på smerte for at forhindre, at den omdannes til kronisk. Overgangen fra trin til trin skal kun udføres i tilfælde, hvor lægemidlet er ineffektivt selv ved sin maksimale dosis.

  1. Den første fase er mild smerte. På dette stadium ordineres patienten ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er). Disse inkluderer den velkendte analgin, aspirin, paracetamol, ibuprofen og mange andre stærkere lægemidler. Adgangsformen vælges ud fra sygdommens egenskaber og individuel intolerance over for visse lægemidler. Hvis et lægemiddel i denne gruppe ikke giver den ønskede effekt, skal du ikke straks skifte til narkotiske smertestillende midler. Det anbefales at vælge det næste niveau af analgetikum i henhold til WHO-gradationen:
  • paracetamol - 4 gange dagligt, 500-1000 mg;
  • ibuprofen - 4 gange dagligt, 400-600 mg;
  • ketoprofen - 4 gange dagligt, 50-100 mg;
  • naproxen - op til 3 gange om dagen, 250-500 mg.
Når man ordinerer NSAID'er, skal man huske på, at de kan forårsage blødning i mave-tarmkanalen. Derfor er smertelindring ved en kraftig dosisforøgelse uacceptabel..
  1. Den anden fase er moderat smerte. På dette stadium tilsættes svage opiater som codein, tramadol (tramal) til NSAID'er for at lindre kræftpine. Denne kombination hjælper med at forbedre effekten af ​​hvert lægemiddel betydeligt. Kombinationen af ​​ikke-opioide analgetika med tramadol er særlig effektiv. Tramadol kan bruges som tabletter eller injektioner. Injektioner anbefales til de patienter, hvor tramadol-tabletter forårsager kvalme. Det er muligt at bruge tramadol med diphenhydramin i en sprøjte og tramadol med relanium i forskellige sprøjter. Ved bedøvelse med disse lægemidler er det bydende nødvendigt at kontrollere blodtrykket..
    Anvendelsen af ​​svage opiater i forbindelse med NSAID'er hjælper med at opnå smertelindring ved brug af færre stoffer, da de påvirker centralnervesystemet og NSAID'er - på perifere.
  2. Den tredje fase er svær og uudholdelig smerte. Ordinere "fulde" narkotiske analgetika, da lægemidlerne i de to første trin ikke har den nødvendige virkning. Beslutningen om udnævnelse af narkotiske analgetika træffes af rådet. Morfin bruges ofte som et lægemiddel. I nogle tilfælde er udnævnelsen af ​​dette lægemiddel berettiget, men det skal huskes, at morfin er et stærkt vanedannende stof. Derudover vil svagere smertestillende midler ikke længere give den ønskede effekt efter brug, og morfin-dosis skal øges. Derfor bør anæstesi udføres med mindre kraftige narkotiske analgetika, såsom promedol, bupronal, fentonil, før udnævnelsen af ​​morfin. Brug af narkotiske stoffer til anæstesi skal ske strengt døgnet rundt og ikke efter anmodning fra patienten, da ellers kan patienten nå den maksimale dosis på kort tid. Lægemidlet administreres oralt, intravenøst, subkutant eller transdermalt. I sidstnævnte tilfælde anvendes et bedøvelsesplaster, gennemblødt i et smertestillende middel og limet på huden..

Intramuskulære injektioner af narkotiske analgetika er meget smertefulde og giver ikke ensartet absorption af lægemidlet, så denne metode bør undgås.

For at opnå maksimal effekt skal der anvendes adjuverende lægemidler såsom kortikosteroider, antipsykotika og antikonvulsiva sammen med analgetika. De forbedrer smertelindringseffekten, når smerten skyldes nerveskader og neuropati. I dette tilfælde kan dosis af smertestillende midler reduceres betydeligt..

For at vælge den korrekte metode til smertelindring skal man først vurdere smerten og afklare årsagen. Smerter vurderes ved mundtlig afhøring af patienten eller ved en visuel analog skala (VAS). Denne skala er en linje på 10 centimeter, hvor patienten markerer niveauet for smerte, der opleves fra "ingen smerte" til "mest smertefulde".

Ved vurderingen af ​​smerte skal lægen også fokusere på følgende indikatorer for patientens tilstand:

  • træk ved tumorvækst og deres forhold til smertesyndrom;
  • funktion af organer, der påvirker menneskelig aktivitet og livskvaliteten;
  • mental tilstand - angst, humør, smertetærskel, omgængelighed
  • sociale faktorer.

Derudover skal lægen tage en historie og gennemføre en fysisk undersøgelse, herunder:

  • etiologi af smerte (tumorvækst, forværring af samtidige sygdomme, komplikationer som følge af behandling);
  • lokalisering af foci af smerte og deres antal;
  • tidspunktet for smerternes begyndelse og dens natur
  • bestråling
  • en historie med smertebehandling
  • tilstedeværelsen af ​​depression og psykiske lidelser.

Ved ordination af anæstesi begår læger nogle gange fejl ved valg af en ordning, grunden til den forkerte identifikation af smertekilden og dens intensitet. I nogle tilfælde skyldes dette patientens fejl, som ikke ønsker eller ikke kan beskrive sin smerte korrekt. Typiske fejl inkluderer:

  • udnævnelse af opioide analgetika i tilfælde, hvor mindre kraftige lægemidler kan undgås
  • uberettiget dosisforøgelse
  • det forkerte regime for at tage smertestillende midler.

Med et velvalgt plan for smertelindring ødelægges patientens personlighed ikke, mens hans generelle tilstand forbedres betydeligt.

Typer af lokal og generel anæstesi i onkologi

Generel anæstesi (analgesi) er en tilstand, der er kendetegnet ved en midlertidig lukning af smertefølsomhed i hele organismen, forårsaget af virkningen af ​​lægemidler på centralnervesystemet. Patienten er ved bevidsthed, men der er ingen overfladisk smertefølsomhed. Generel anæstesi fjerner den bevidste opfattelse af smerte, men blokerer ikke nociceptive impulser. Til generel anæstesi i onkologi anvendes hovedsageligt farmakologiske lægemidler, der tages oralt eller ved injektion..

Lokal (regional) anæstesi er baseret på blokerende smertefølsomhed i et specifikt område af patientens krop. Det bruges til at behandle smertesyndrom og i den komplekse terapi af traumatisk chok. En af typerne af regionalbedøvelse er nerveblokade med lokalbedøvelse, hvor lægemidlet injiceres i området med store nervestammer og plexus. Dette eliminerer smertefølsomhed i området af den blokerede nerve. De vigtigste stoffer er xicaine, dicaine, novocaine, lidocaine.

Spinalbedøvelse er en type lokalbedøvelse, hvor en opløsning af lægemidlet injiceres i rygmarvskanalen. Bedøvelsesmidlet virker på nerverødderne, hvilket resulterer i bedøvelse af den del af kroppen under punkteringsstedet. I tilfælde af at den relative densitet af den injicerede opløsning er mindre end densiteten af ​​cerebrospinalvæsken, er anæstesi også mulig over punkteringsstedet. Det anbefales at injicere lægemidlet op til T12-hvirvlen, da ellers vejrtrækning og vasomotorisk centeraktivitet kan blive forstyrret. En nøjagtig indikator for indtrængning af bedøvelsesmiddel i rygmarvskanalen er væskelækage fra sprøjtenålen.

Epidurale teknikker er en type lokalbedøvelse, hvor bedøvelsesmidler injiceres i epiduralen, et smalt rum uden for rygmarvskanalen. Smertelindring skyldes blokeringer af rygmarvsrødderne, rygmarvsnerven og den direkte virkning af smertestillende midler. Dette påvirker hverken hjernen eller rygmarven. Anæstesi dækker et stort område, da stoffet falder ned og stiger langs det epidurale rum i en meget betydelig afstand. Denne type smertelindring kan administreres en gang gennem sprøjtenålen eller flere gange gennem det installerede kateter. En lignende metode ved anvendelse af morfin kræver en dosis, der er mange gange mindre end den dosis, der anvendes til generel anæstesi..

Neurolyse. I de tilfælde, hvor der vises en permanent blokade for patienten, udføres en procedure til neurolyse af nerver baseret på proteindenaturering. Ved hjælp af ethylalkohol eller phenol ødelægges tynde følsomme nervefibre og andre typer nerver. Endoskopisk neurolyse er indiceret til kronisk smertesyndrom. Som et resultat af proceduren er det muligt at beskadige det omgivende væv og blodkar, derfor ordineres det kun til de patienter, der har udtømt alle andre anæstesimuligheder og med en forventet levetid på højst seks måneder.

Introduktion af stoffer i myofasciale triggerpunkter. Triggerpunkter er små sæler i muskelvæv, der skyldes forskellige sygdomme. Smerter opstår i sener og muskler i muskler og fascia (vævsforing). Til anæstesi anvendes lægemiddelblokader ved brug af procaine, lidocain og hormonelle midler (hydrocortison, dexamethason).

Vegetativ blokade er en af ​​de effektive lokale metoder til smertelindring i onkologi. Som regel bruges de til lindring af nociceptiv smerte og kan anvendes på enhver del af det autonome nervesystem. Til blokader anvendes lidokain (effekt 2-3 timer), ropivacain (op til 2 timer), bupivacain (6-8 timer). Vegetativ medicinblokade kan også være enkelt eller kursus afhængigt af sværhedsgraden af ​​smertesyndromet.

Neurokirurgiske tilgange bruges som en metode til lokalbedøvelse i onkologi, når palliative lægemidler ikke kan klare smerter. Typisk bruges denne intervention til at ødelægge de veje, som smerten overføres fra det berørte organ til hjernen. Denne metode ordineres sjældent, da den kan forårsage alvorlige komplikationer, udtrykt i nedsat motoraktivitet eller følsomhed i visse dele af kroppen..

Patientkontrolleret analgesi. Faktisk kan enhver metode til smertelindring, hvor patienten selv kontrollerer forbruget af analgetika, tilskrives denne type analgesi. Dens mest almindelige form er brugen derhjemme af ikke-narkotiske lægemidler som paracetamol, ibuprofen og andre. Evnen til uafhængigt at beslutte at øge mængden af ​​lægemidlet eller erstatte det i mangel af et resultat giver patienten en følelse af kontrol over situationen og reducerer angst. I en indlæggelse henviser kontrolleret analgesi til installationen af ​​en infusionspumpe, der leverer en dosis intravenøs eller epidural smertelindring til patienten, hver gang han trykker på en knap. Antallet af medikamentleverancer pr. Dag er begrænset af elektronik, dette er især vigtigt for smertelindring med opiater.

Smertelindring inden for onkologi er et af de vigtigste folkesundhedsproblemer i hele verden. Effektiv smertebehandling er en topprioritet formuleret af WHO sammen med primær forebyggelse, tidlig påvisning og behandling af sygdommen. Udnævnelsen af ​​typen af ​​smertebehandling udføres kun af den behandlende læge, uafhængigt valg af lægemidler og deres dosering er uacceptabelt.

Hvordan moderne klinikker udfører smertelindring i onkologi: stadier, lægemidler og teknologier

Selv dem, der heldigvis aldrig er stødt på kræft, ved at svær smerte er et obligatorisk symptom på kræft. I de senere stadier bliver smerten så alvorlig, at ingen sædvanlige stoffer kan hjælpe. Til smertelindring inden for onkologi er der udviklet specielle metoder og ordninger til lindring af smerte.

Smerter er den mørke ledsager af kræft

Smerter i onkologi er forbundet med spredning af tumorer og deres virkning på nærliggende organer. Imidlertid vises smertefulde fornemmelser ikke med det samme. Ofte gider en person i de tidlige stadier af kræft slet ikke. Dette er snigende og fare for onkologiske sygdomme - i lang tid kan de være asymptomatiske. Smerter i kræft skyldes betændelse, kirurgi og ledsagende læsioner - gigt, neuralgi og andre. Ifølge statistikker lider hver tredje patient, der får tilstrækkelig behandling, stadig af smertsyndrom.

Når kræften udvikler sig, manifesterer smerten sig og intensiveres, den kan lokaliseres i flere foci, den kan være kronisk eller periodisk. I sidste ende bliver hun uudholdelig, kan endda føre til depression og selvmordstanker. Smerter er vanskelige at måle, så en 10-punkts skala bruges ofte til at vurdere smerteintensitet, hvor 0 ikke er smerte og 10 er uudholdelig smerte. Ved vurdering af intensiteten af ​​smerte kan lægen kun fokusere på patientens subjektive fornemmelser.

Typer af smertestillende medicin til onkologi

Forskellige grupper af stoffer bruges til smertelindring i onkologi:

  • Narkotiske smertestillende midler er stærke stoffer, der bruges til intens smerte. Mildere lægemidler inkluderer codein, butorphanol, tramadol og trimeperidin; stærke lægemidler inkluderer morfin og buprenorphin..
  • Ikke-narkotiske lægemidler - milde analgetika, herunder acetylsalicylsyre, salicylamid, indomethacin, paracetamol, diclofenac, ibuprofen, naproxen og phenylbutazon. Kun effektiv mod mindre smerter.
  • Hjælpestoffer er faktisk ikke smertestillende, men er inkluderet i den komplekse behandling af smertesyndrom. Disse lægemidler inkluderer antidepressiva, kortikosteroider, antiinflammatoriske, antipyretiske og andre lægemidler..

Valg af smertelindringsmetode: WHOs tretrinssystem

I dag, næsten over hele verden, anvendes et tretrins system til smertelindring i onkologi, der anbefales af Verdenssundhedsorganisationen..

Essensen af ​​metoden er, at behandlingen af ​​smertesyndrom begynder med milde stoffer, som gradvist erstattes af stærkere stoffer. Terapi involverer fælles brug af smertestillende og hjælpestoffer og bør begynde ved første udseende af smertefulde fornemmelser, selvom patienten selv mener, at de er for svage og ikke fortjener opmærksomhed. Rettidig indledning af smertelindringsbehandling er den vigtigste betingelse for at opnå positive resultater..

  • Det første trin er ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, der lindrer mindre smerter.
  • Den anden fase er en kombination af ikke-narkotiske smertestillende midler og svage opiatmedicin.
  • Tredje fase - narkotiske opiat smertestillende midler.

For at stoppe smertesyndrom skal medicin tages regelmæssigt, og doseringen og forholdet mellem forskellige lægemidler justeres i rette tid.

Moderne teknologier til lindring af kræftsmerter: Fra lokale metoder til smertelindring til generel

Medicin står ikke stille, nye metoder til smertelindring inden for onkologi udvikles konstant. Her er nogle af de seneste udviklinger:

Smertestillende pletter. Dette transdermale middel anbefales til vedvarende smerte og indeholder kraftige analgetika. Virkningen af ​​et plaster er ca. tre dage. På trods af den tilsyneladende enkelhed - værktøjet ligner et almindeligt gips - det skal bruges ekstremt omhyggeligt og strengt under tilsyn af en læge. Når alt kommer til alt er der en høj risiko for bivirkninger, selvom de er i stand til at klare deres opgave, når de bruges..

Nerveblokke med lokalbedøvelse. Metoden involverer introduktion af bedøvelsesmiddel i det nerveområde, der er forbundet med det berørte organ.

Epidural anæstesi. Dette indebærer indsættelse af et epiduralt kateter og regelmæssig injektion af bedøvelsesmiddel i det epidurale rum mellem dura mater og rygmarvets periosteum. Denne type anæstesi blokerer nerverødderne i et bestemt område..

Spinalbedøvelse udføres på lignende måde, men bedøvelsesmidlet injiceres direkte under foringen af ​​rygmarven i det subaraknoidale rum. Denne anæstesi er mere kraftfuld og effektiv end epidural, effekten ser hurtigere ud og varer længere, men den har mange flere kontraindikationer, og risikoen for komplikationer er højere.

Kemisk neurolyse. Metoden involverer den kemiske "ødelæggelse" af nerverne, der innerverer det berørte område.

Injektion af stoffer i myofasciale triggerpunkter hjælper med at lindre muskelsmerter gennem nøjagtige injektioner af anæstetika.

Neurokirurgiske indgreb er indiceret i tilfælde, hvor lægemiddelterapi ikke er effektiv nok. Disse operationer ødelægger nerveveje, der transmitterer signaler til hjernen..

Smerter kan kontrolleres, og en erfaren læge er i stand til at reducere smerter betydeligt, men vi er meget lidt opmærksomme på smertelindring i onkologi. I mellemtiden kan 90% af smertepatienterne blive hjulpet. Ak, offentlige hospitaler mangler ofte specialister og moderne medicin..

Smertebehandling er en meget delikat proces. Det er ikke nok bare at give en pille - lægen skal vide nøjagtigt, hvad der er kilden til smerten, hvad der forårsagede det, hvor meget af stoffet der er behov for på dette stadium. Med en skødesløs holdning til at løse dette problem får patienter ofte for store doser medikamenter - smerten forsvinder, men meget snart vender den tilbage igen, og det er ikke længere muligt at øge doseringen. Derfor skal du kontakte en specialist, der beskæftiger sig med dette problem, for at lindre smerter..

Smerter kan ikke tolereres: ekspertudtalelse

”Ofte er kræftbehandling rettet mod at bekæmpe selve sygdommen, og dens manifestationer, herunder smerte, ignoreres,” siger Vadim Sergeevich Soloviev, anæstesiolog-resuscitator, leder af Pain Management Center på European Clinic. - De fleste patienter, der lider af kræft smertsyndrom, modtager ikke tilstrækkelig pleje. I mellemtiden kan en erfaren specialist redde dig fra uudholdelig lidelse eller i det mindste reducere intensiteten af ​​smerte markant..

Vi på "European Clinic" arbejder seriøst på denne side af terapi mod kræft og bruger de nyeste metoder til smertelindring ved kræft. Vores læger vælger og justerer smertelindringsregimen omhyggeligt for hver enkelt patient. Der er intet universelt middel her og kan ikke være. Men en individuel tilgang, opmærksomhed og adgang til moderne teknologier og lægemidler giver os mulighed for at opnå smertelindring eller mindske den selv i de avancerede stadier af kræft. ".

P. S. "European Clinic" - en privat specialiseret klinik til behandling af patienter med onkologiske sygdomme.

* Licensnr.LO-77-01-017198 dateret 14. december 2018 udstedt af Moskva City Health Department.

Smerter i kræft kan have en negativ indvirkning ikke kun på den fysiske, men også på patientens mentale tilstand..

Ofte opfattes onkologi som en dødsdom, men i virkeligheden er ikke alle ondartede tumorer dødelige.

Korrekt valgt behandling i de sene stadier af kræft vil signifikant lindre patientens generelle tilstand.

Moderne medicin har et bredt arsenal af lægemidler til at lindre smerter i kræft.

Smerter skyldes ofte tilstedeværelsen af ​​tumormetastaser.

For at slippe af med smerter hos patienter, der er diagnosticeret med kræft, anvendes også metoder som psykoterapi, hypnose, akupunktur og fysioterapi. Imidlertid er alle disse metoder yderligere og kan ikke erstatte lægemiddelbehandling af smertesyndrom..

Effektiv smertelindring i onkologi

* Effektfaktor for 2018 ifølge RSCI

Tidsskriftet er inkluderet i listen over peer-reviewed videnskabelige publikationer fra Higher Attestation Commission.

Læs i det nye nummer

MGMSU dem. PÅ DEN. Semashko

Hvert år dør 7 millioner mennesker af ondartede tumorer i verden, hvoraf mere end 0,3 millioner er i Rusland. Det menes, at omkring 40% af patienterne med mellemliggende stadier af processen og 60-87% med generalisering af sygdommen lider af smertsyndrom af varierende sværhedsgrad. Hos en betydelig del af disse patienter manifesteres smertesyndromet tydeligt kun i de sene stadier af sygdommen, når specifik behandling er umulig. På trods af den utvetydige prognose har patienten brug for tilstrækkelig smertelindring for at forhindre effekten af ​​smerte på patientens fysiske, mentale og moralske tilstand og for at bevare sin sociale aktivitet så længe som muligt..

Smerter hos en kræftpatient kan skyldes direkte spredning af tumoren (75% af tilfældene), antitumorbehandling (20% af tilfældene), i andre tilfælde er det slet ikke forbundet med tumorprocessen eller antitumorbehandling. Hidtil er der gjort betydelige fremskridt med hensyn til smertelindring hos kræftpatienter, men selv på terminalstadiet modtager de ofte ikke tilstrækkelig hjælp..

Vanskeligheder i håndteringen af ​​disse patienter skyldes kompleksiteten af ​​smertevurdering, patienternes modvilje mod at tage smertestillende medicin, utilstrækkelig tilgængelighed af narkotiske analgetika samt manglen på færdigheder hos medicinske arbejdere til at lindre smerter hos kræftpatienter. Patienter, der er i ambulant behandling, har brug for konstant overvågning for at korrigere analgetisk behandling, forebygge og eliminere bivirkninger af analgetika. I begge tilfælde bør de optimale doser af lægemidler og intervallerne mellem administrationen bestemmes og om nødvendigt justeres for at sikre stabil, kontinuerlig smertelindring..

Farmakoterapi med stigende kronisk smertesyndrom begynder med ikke-narkotiske analgetika og går om nødvendigt først til svag og derefter til stærke opiater i henhold til den tretrinsplan, der blev anbefalet af WHO's ekspertkomité i 1988:

1. Ikke-narkotiske smertestillende + adjuvante lægemidler.

2. Svag opioidlignende kodein + ikke-narkotisk smertestillende medicin + adjuvans.

3. Stærk opioid (er) fra morfin-gruppen + ikke-narkotiske smertestillende + adjuvansmedikamenter.

Det er kendt, at brugen af ​​3-trins WHO-ordningen muliggør opnåelse af tilfredsstillende smertelindring hos 90% af patienterne (Enting R.H. et al., 2001). Smertsyndrom med lav eller moderat intensitet elimineres normalt af ikke-narkotiske smertestillende midler og deres kombination med adjuverende lægemidler, mens narkotiske smertestillende midler anvendes til at lindre svær og utålelig smerte.

Når du udfører bedøvelsesbehandling, er det vigtigt at overholde følgende grundlæggende principper:

1. Dosen af ​​det analgetiske middel vælges individuelt, afhængigt af intensiteten og arten af ​​smertesyndromet, der søger at eliminere eller signifikant lindre smerte.

2. Ordinér smertestillende stoffer strengt "pr. Time" og ikke "efter behov", idet den næste dosis af lægemidlet indføres, indtil den foregående stopper for at forhindre udbrud af smerte.

3. Analgetika anvendes "i stigende rækkefølge", dvs. fra den maksimale dosis af en svag opiat til den mindste dosis af en stærk.

4. Fortrinsvis er brugen af ​​stoffer indeni, brugen af ​​sublingual og kindpiller, dråber, suppositorier, gips (fentanyl).

Behandlingen begynder med brugen af ​​ikke-narkotiske analgetika. Analgetika - antipyretika (paracetamol) og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) - salicylater (acetylsalicylsyre), propionsyrederivater (ibuprofen, naproxen), indol / inden eddikesyrederivater (indomethacin, diclofen pyroxica), oxicamicam anvendes. et al. (Ladner E. et al., 2000). Ikke-narkotiske analgetika virker ved at undertrykke syntesen af ​​prostaglandiner; når du bruger dem, er der et loft med analgesi - den maksimale dosis, over hvilken den smertestillende effekt ikke stiger. Lægemidlerne bruges til at lindre mild smerte og i kombination med narkotiske smertestillende midler mod moderat til svær smerte. NSAID'er er især effektive til smerter forårsaget af knoglemetastaser. Hos patienter med høj risiko for komplikationer fra mave-tarmkanalen (alder over 65 år, en historie med gastrointestinale sygdomme, kombineret anvendelse af NSAID'er og glukokortikoider osv.) Anvendes misoprostol i en dosis på 200 mg 2-3 gange dagligt eller omeprazol i dosis på 20 mg pr. dag.

Hjælpestoffer inkluderer lægemidler, der har deres egne gavnlige virkninger (antidepressiva, glukokortikoider, antiinflammatoriske lægemidler), lægemidler, der korrigerer bivirkningerne af narkotiske analgetika (for eksempel antipsykotika mod kvalme og opkastning), hvilket forbedrer deres analgetiske virkning - for eksempel clonidin (Goldstein F calciumantagonister 2002, Mercadante S. et al., 2001). Disse lægemidler ordineres i henhold til indikationer: især tricykliske antidepressiva og antikonvulsiva er indiceret til neuropatisk smerte, dexamethason - til øget intrakranielt tryk, knoglesmerter, nerveinvasion eller kompression, kompression af rygmarven, strækning af leverkapslen. Det skal dog bemærkes, at effektiviteten af ​​adjuvansmidler endnu ikke er bevist. Mercadante S. et al. (2002) afslørede ikke effekten af ​​amitriptylin på intensiteten af ​​smertesyndrom, behovet for narkotiske analgetika og livskvalitet hos 16 kræftpatienter med neuropatisk smerte.

I det andet trin anvendes svage opiater - codein, tramadol (enkelt dosis på 50-100 mg hver 4.-6. Time; maksimal daglig dosis på 400 mg) for at eliminere den voksende smerte. Fordelene ved tramadol inkluderer tilstedeværelsen af ​​flere doseringsformer (kapsler, retardtabletter, dråber, suppositorier, injektionsopløsning), god tolerance, en lav sandsynlighed for forstoppelse sammenlignet med codein og narkotikamisbrugssikkerhed. Kombinationsmedikamenter anvendes også, som er en kombination af svage opioider (codein, hydrocodon, oxycodon) med ikke-narkotiske analgetika (acetylsalicylsyre). Kombinationsmedicin har en lofteffekt forårsaget af deres ikke-narkotiske komponent. Narkotika tages hver 4-6 timer.

På det tredje trin på stigen, i tilfælde af svær smerte eller smerte, der ikke reagerer på de trufne foranstaltninger, ordineres narkotiske analgetika, der kan give effektiv analgesi - propionylphenylethoxyethylpiperidinhydrochlorid, morfin, buprenorphin, fentanyl. Disse lægemidler virker på centralnervesystemet, de aktiverer det antinociceptive system og undertrykker transmission af smerteimpulsen.

Når du bruger et nyt indenlandske analgetisk propionylphenylethoxyethylpiperidinhydrochlorid i form af bukkale tabletter, udvikler effekten sig i 10-30 minutter, varigheden af ​​analgesi varierer fra 2 til 6 timer. Den indledende daglige dosis propionylphenylethoxyethylpiperidinhydrochlorid er 80-120 mg (4-6 tab.) Efter 2-3 uger øges den med 1,5-2 gange. Propionylphenylethoxyethylpiperidinhydrochlorid anbefales til brug, når tramadol er ineffektiv.

Morfinsulfat hjælper med at kontrollere intens smerte i 12 timer. Den indledende dosis er 30 mg hver 12. time - øg om nødvendigt til 60 mg hver 12. time. Ved skift fra parenteral morfin til oral administration bør dosis øges. Det er muligt, at brugen af ​​morfin forbedrer ikke kun livskvaliteten hos kræftpatienter: resultaterne af en undersøgelse foretaget af Kuraishi Y. (2001), som i et eksperiment viste, at brugen af ​​morfin ikke kun forbedrer livskvaliteten, men også hæmmer tumorvækst og metastase, er af særlig interesse..

Buprenorphin, en semisyntetisk agonist-antagonist af opiatreceptorer, er bedre end morfin i analgetisk aktivitet, bivirkninger er mindre markante. Ved sublingual indgivelse begynder effekten efter 15 minutter og når et maksimum i det 35. minut, varigheden af ​​analgesi er 6-8 timer, hyppigheden af ​​indgivelsen er efter 4-6 timer. Bivirkninger er ikke signifikante, især hvis patienten ikke sluger spyt, før tabletten er helt absorberet og i begyndelsen af ​​behandlingen klæber sig til sengeleje i 1 time efter at have taget en enkelt dosis. Den smertestillende effekt øges ikke, når en daglig dosis på mere end 3 mg er nået.

Hvis der opstår smerter på baggrund af bedøvelsesbehandling, anvendes hurtigvirkende analgetika. Fentanyl har den hurtigste effekt sammenlignet med andre lægemidler til behandling af kræftpatienter med kronisk smertesyndrom. Dette lægemiddel har en ret stærk, men kortvarig smertestillende virkning; det har ikke et smertestillende loft - en progressiv stigning i dosis fører til en yderligere smertestillende effekt.

Ud over intravenøs administration anvendes der også pletter med fentanyl, hvilket tilvejebringer en gradvis frigivelse af lægemidlet over 3 dage (Muijsers R.B. et al., 2001). Den smertestillende effekt udvikler sig 12 timer efter påføringen af ​​det første plaster; med svær smertsyndrom er intravenøs administration af fentanyl mulig i denne periode (Kornick C.A. et al., 2001). Startdosen af ​​fentanyl er normalt 25 mcg / time. Doseringen justeres ud fra tidligere ordinationer af andre analgetika og patientens alder - ældre har generelt brug for en lavere dosis fentanyl end yngre mennesker.

Anvendelsen af ​​fentanylplaster er især nyttigt hos patienter med synkebesvær eller med dårlige vener; nogle gange foretrækker patienter et plaster, fordi de finder denne formulering mest bekvem. Typisk anvendes transdermal fentanyl, når patienter ofte skal tage høje doser oral morfin for at lindre smerter. På samme tid kan ifølge nogle forfattere pletter med fentanyl anvendes til patienter med utilstrækkelig effekt af codein, dvs. under overgangen fra anden til tredje fase af anæstesi. Mystakidou K. et al. (2001) brugte fentanylplaster med en god effekt hos 130 patienter, der fik 280-360 mg codein dagligt for smerter og havde brug for stærke narkotiske analgetika. Den indledende dosis af lægemidlet var 25 μg / h, på tredjedagen fik patienter i gennemsnit 45,9 μg / h, dag 56 - 87,4 μg / h. Intensiteten af ​​smertesyndrom faldt den tredje behandlingsdag fra 5,96 til 0,83. Kun hos 9 patienter måtte behandlingen seponeres på grund af utilstrækkelig smertestillende virkning eller udviklingen af ​​bivirkninger.

De mest almindelige bivirkninger af transdermal fentanyl er forstoppelse (som forekommer sjældnere end med oral morfin), kvalme og opkastning; den mest alvorlige - hypoventilation - forekommer i ca. 2% af tilfældene (Muijsers R.B. et al., 2001).

Tabel 1 viser lægemidler, der anvendes til behandling af smerter hos uhelbredelige kræftpatienter..

Desværre er smerte, der komplicerer en onkologisk sygdom, en vanskelig klinisk opgave, og eliminering deraf passer ikke altid inden for rammerne af WHO's ordning til behandling af patienter med smertesyndrom. Hvis terapien er ineffektiv for at opnå tilstrækkelig smertelindring, er det muligt at ændre det narkotiske smertestillende middel (effektivt hos 50-70% af patienterne), overføre patienten til den parenterale indgivelsesvej for smertestillende midler (effektiv hos 70-95% af patienterne), hvis nødvendigt er langvarig subkutan morfininfusion mulig (Enting RH et al., 2001).

1. Enting RH, van der Rijt CC, Wilms EB, Lieverse PJ, de Wit R, Smitt PA. [Behandling af smerte i kræft med systemisk administrerede opioider]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001, 19; 145 (20): 950–4.

2. Goldstein FJ. Tilskud til opioidbehandling. J Am Osteopath Assoc. 2002, 102 (9 Suppl 3): S15-21.

3. Kornick CA, Santiago-Palma J, Khojainova N, Primavera LH, Payne R, Manfredi PL. En sikker og effektiv metode til konvertering af kræftpatienter fra intravenøs til

transdermal fentanyl. Kræft. 2001, 15; 92 (12): 3056-61.

4. Kuraishi Y. [Virkninger af morfin på cancersmerter og tumorvækst og metastase]. Nippon Rinsho. 2001, 59 (9): 1669–74.

5. Ladner E, Plattner R, Friesenecker B, Berger J, Javorsky F. [Ikke-opioide analgetika - uerstattelig i kræft smertebehandling?] Anasthesiol Intensivmed Ikke faldet Schmerzther. 2000, 35 (11): 677-84.

6. Mercadante S, Portenoy RK. Opioid dårligt - responsiv kræftpine. Del 3. Kliniske strategier til forbedring af opioidresponsivitet. J Pain Symptom Manage. 2001, 21 (4): 338-54.

7. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: en opdateret gennemgang af dets farmakologiske egenskaber og terapeutiske virkning ved kronisk kræftsmertekontrol. Narkotika. 2001, 61 (15): 2289-307.

8. Mystakidou K, Befon S, Kouskouni E, Gerolymatos K, Georgaki S, Tsilika E. Vlahos L. Fra kodein til transdermal fentanyl til bekæmpelse af kræftsmerter: en sikkerhed og

effekt klinisk forsøg. Anticancer Res. 2001, 21 (3C): 2225-30.

9. Tumorsmerter - WHO plan for trin. Pharmedicum. –1995, bind 1: 9–11.

Anæstesi og analgesi inden for onkologi: hvad der forårsagede valget

Spørgsmålet, der er titlen på denne anmeldelse, kan virke underligt ved første øjekast. Kriterierne for tilstrækkeligheden af ​​bedøvelsesstyring af ethvert kirurgisk indgreb er længe blevet bestemt: effekt, sikkerhed og et fald i forekomsten af ​​komplikationer i den tidlige postoperative periode..

I dag i anæstesilægen-resuscitatorens arsenal er der kraftige generelle anæstetika, effektive opioide og ikke-opioide analgetika, forskellige muligheder for regional anæstesi og analgesi. Er der nogen grundlæggende forskelle i udførelsen af ​​anæstesi og analgesi under onkologiske operationer fra tilvejebringelsen af ​​andre indgreb, og hvad er de i så fald??

Til dato er der ingen tvivl om, at de langsigtede resultater af kirurgisk behandling i onkologi (og det forbliver den vigtigste og radikale metode) i en betydelig procentdel af tilfældene ikke kan anerkendes som tilfredsstillende, da hyppigheden af ​​gentagne maligne svulster er høj. Tumormetastase er dødsårsagen i 90% af tilfældene.

Kliniske undersøgelser har vist, at kirurgi i sig selv er en risikofaktor for metastaser. Det er i stand til at stimulere væksten af ​​allerede eksisterende mikrometastaser og fremme dannelsen af ​​nye.

Selve ideen om den negative indvirkning af kirurgisk indgreb som sådan på sandsynligheden for gentagelse af kræft og forekomsten af ​​fjerne metastaser er ikke ny og har eksisteret i mere end to årtusinder. Selv den antikke romerske filosof og læge Cornelius Celsus, forfatteren af ​​den otte bind afhandling "Medicin", mente, at kirurgisk behandling kun er indiceret til kræft i et tidligt stadium, og i fremtiden kan det bidrage til sygdommens progression. Den berømte franske anatom og kirurg Alfred Velpeau (1795-1867) bemærkede gentagne gange, at kirurgisk indgreb stimulerer tumorvækst. Hvad er mekanismerne for denne negative indflydelse?

I øjeblikket gives hovedrollen til perioperativ undertrykkelse af aktiviteten af ​​naturlige dræberceller (NKK). NCC'ernes rolle er især vigtig, fordi de har evnen til at genkende og dræbe kræftceller, hvilket forhindrer deres formidling. Det er bevist, at et lavt niveau af NCC-aktivitet i den perioperative periode er forbundet med en stigning i hyppigheden af ​​kræftgenopblødning og en stigning i dødeligheden..

Fire risikofaktorer overvejes:

  1. Manipulation af tumorer under operation fører til, at kræftceller trænger ind i den systemiske cirkulation. Ved hjælp af polymerasekædereaktion (PCR), som kan detektere kræftceller i blodet, blev det fundet, at antallet af dem efter operationen stiger markant.
  1. Tilstedeværelsen af ​​en primær tumor er i sig selv en faktor, der hæmmer efterfølgende tumorangiogenese. Fjernelse af den primære tumor fjerner denne forsvarsmekanisme.
  1. Lokal og systemisk frigivelse af vækstfaktorer (endotelvækstfaktor, transformerende vækstfaktor beta osv.) Under operationen fremmer både lokal og fjern tumorvækst. Derudover falder niveauet af antiangiogene faktorer, såsom angiostatin og endostatin, på baggrund af den overførte kirurgiske indgreb..
  1. Perioperativ immunsuppression, der primært påvirker den cellulære forbindelse af immunitet. De neuroendokrine og inflammatoriske komponenter i stressrespons spiller deres negative rolle her såvel som den negative virkning af et antal lægemidler, der anvendes til anæstesi og postoperativ analgesi..

Selv den mest avancerede kirurgiske teknik inden for onkologi forhindrer ikke kræftceller i at komme ind i lymfesystemet og blodbanen. En betydelig procentdel af patienterne har allerede mikrometastaser under operationen. Sandsynligheden for tilbagefald af kræft afhænger af balancen mellem den antimetastatiske immunaktivitet og den proliferative evne hos tumorceller såvel som intensiteten af ​​tumorangiogenese..

Når man taler om sandsynligheden for kræftmetastaser efter fjernelse af den primære tumor, tegner mange forfattere en analogi med risikoen for infektion i det kirurgiske sår. Ethvert sår udsættes mere eller mindre for bakteriel forurening under selve det kirurgiske indgreb. Om forurening vil føre til en klinisk signifikant infektion, afhænger af patientens immunstatus.

Der er stærke nok grunde til at hævde, at den “kritiske periode”, der bestemmer sandsynligheden for infektion, er begrænset til det intraoperative stadium og flere timer i den tidlige postoperative periode. Forskellige tiltag, der er truffet i denne periode (antibiotikaprofylakse, opretholdelse af normotermi, iltbehandling) modulerer risikoen for infektion.

Ligeledes afhænger sandsynligheden for progression fra tilstedeværelsen af ​​kræftceller i blodet til dannelsen af ​​metastaser i høj grad af tilstanden af ​​kroppens immunforsvar i øjeblikket. Det er vist, at tilstedeværelsen af ​​cirkulerende kræftceller i blodet de første 24 timer efter operation for tyktumortumorer er en prognostisk ugunstig faktor i forhold til risikoen for gentagelse og patientoverlevelse..

I denne henseende bør den tidlige postoperative periode betragtes som et "terapeutisk vindue" til udryddelse af cirkulerende tumorceller og mikrometastaser..

Den tidlige postoperative periode er mest sårbar over for potentiel metastase. Sårbarheden ligger i den mest udtalt undertrykkelse af den cellulære forbindelse af immunitet, den første linje mod kræftforsvar, i denne periode. Depression af immunsystemet udvikler sig allerede under operationen og varer i flere dage, dens sværhedsgrad er proportional med graden af ​​kirurgisk skade.

Således er laparoskopi mindre immunsuppressiv end laparotomi. Laparoskopisk kirurgi for kolorektal cancer er forbundet med bedre patientoverlevelse sammenlignet med åben kirurgi.

Som du ved, ledsages alle kirurgiske indgreb (især omfattende onkologiske) af manifestationen af ​​et kirurgisk stressrespons, som inkluderer endokrine metaboliske og inflammatoriske (immun) komponenter. Udviklingen af ​​stressresponset ledsages af en øget produktion af mediatorer, der har både direkte og indirekte virkninger på tumorvækst. Stressresponsens positive rolle indebærer en acceleration i løbet af reparationsprocesser. Imidlertid har overdreven aktivering af stressresponsmekanismer negative konsekvenser for kroppen..

Den endokrine-metaboliske komponents rolle

Tilbage i begyndelsen af ​​det 20. århundrede. et fald i aktiviteten af ​​fagocytose blev bemærket hos studerende, der lider af lungeform af tuberkulose, under stress forbundet med eksamenssessionen. Dette var den første demonstration af effekten af ​​stress på immunsystemet..

Perioperative stigninger i stressbiomarkører, primært adrenalin og noradrenalin, menes at være ansvarlige for kræftprogression. Det antages, at dette skyldes interaktion med β1- og β2-adrenerge receptorer i cancerceller.

Catecholaminer er i stand til at øge kræftcellens invasive potentiale på grund af β-adrenerg aktivering af matrixmetalloproteinaser. Catecholaminer spiller også en rolle i at øge produktionen af ​​vaskulær endotelvækstfaktor og påvirker migrationen af ​​forskellige typer kræftceller. Virkningen på migration og angiogenese af catecholaminer skyldes igen stimulering af β1- og β2-receptorer.

Betydningen af ​​det systemiske inflammatoriske respons

Undertrykkelsen af ​​den cellulære immunitetsforbindelse efter omfattende indgreb fortsætter i flere dage. I dette tilfælde forbliver den humorale forbindelse af immunitet praktisk talt intakt. Der er et signifikant fald i produktionen af ​​cytokiner, der spiller en positiv rolle i cellulær immunitet, især IL-2, interferon-y. Der er et fald i antallet af cirkulerende NCC, cytotoksiske T-lymfocytter, T-hjælperceller. Toppen af ​​immunsuppression observeres den 3. dag efter operationen.

Cytokiner, kemokiner, prostaglandiner og cyclooxygenaser fremmer kræftprogression gennem immunsuppression, dannelse af resistens over for apoptose og aktivering af angiogenese. En betydelig mængde beviser er akkumuleret for den negative rolle, som kronisk betændelse spiller i forhold til kræftfremkaldende virkning. Samtidig er rollen for det akutte inflammatoriske respons, der ledsager den intra- og postoperative periode, ikke helt klar..

Ikke desto mindre antages det, at en stigning i niveauet af cytokiner IL-6 og IL-8, prostaglandin E2, i kombination med et fald i produktionen af ​​antiinflammatorisk IL-2, bidrager til en dyb undertrykkelse af cytotoksisk aktivitet i denne periode..

Rollen af ​​det hypothalamus-hypofyse-binyresystem

Smerter, som et kraftigt stimulerende middel til hypothalamus-hypofyse-binyreaksen, er en væsentlig faktor i immunsuppression. Denne kendsgerning understreger den særlige betydning af tilstrækkeligheden af ​​postoperativ smertelindring i onkologi. Akut smerte undertrykker NCC-aktivitet.

Under eksperimentelle forhold har det vist sig, at akut smerte bidrager til progression af kræft. Tilstrækkelig postoperativ smertelindring svækker postoperativ hæmning af anti-kræftbeskyttende mekanismer, herunder et fald i NCC-aktivitet.

Anæstetika og analgetika, der påvirker perioperativ immunstatus negativt

Intravenøs anæstetika

Virkningen af ​​intravenøs anæstetika blev undersøgt i eksperimenter på dyr, som blev implanteret med tumorceller og derefter udsat for virkningen af ​​forskellige lægemidler.

Ketamin og thiopental øgede antallet af tumorceller, der blev fundet i lungernes dyr ved obduktion med henholdsvis 5,5 og 2 gange. Ketamin og thiopental reducerede mængden af ​​NCC signifikant i 1 ml cirkulerende blod og undertrykte deres aktivitet signifikant. Det antages, at interaktionen mellem ketamin og α- og β-adrenerge receptorer er en af ​​grundene til undertrykkelse af NCC-aktivitet med den efterfølgende dannelse af metastaser. Mekanismerne for thiopental-induceret immunsuppression forbliver genstand for debat.

Begrænset information er tilgængelig vedrørende midazolam. Det er kendt at reducere plasmakoncentrationen af ​​IL-8 (som adskiller den ulempe fra propofol). Dette bidrager til immunsuppression, da IL-8 er en faktor, der aktiverer kemotaksi og adhæsion af neutrofiler, som er vigtige komponenter i det normale immunrespons på kirurgisk aggression..

Anæstesimidler til indånding

Dinitrogenoxid hæmmer neutrofil kemotaxis og hæmmer produktionen af ​​mononukleære celler. I eksperimentet fremskyndede eksponering for dinitrogenoxid udviklingen af ​​metastaser i lungerne og leveren, desuden var lystgass den mest kraftfulde stimulator for dannelsen af ​​metastaser i leveren blandt alle de undersøgte bedøvelsesmidler..

Eksperimentet demonstrerede også evnen hos isofluran og halothan til at forhindre stimulering af den cytotoksiske virkning af NCC ved hjælp af interferon. Sevofluran in vitro reducerede signifikant frigivelsen af ​​cytokiner (IL-1β, TNF-a) af NCC og NCC-lignende celler.

Kliniske data er sværere at fortolke på grund af de komplekse virkninger på kroppen af ​​forskellige lægemidler i den perioperative periode. Der er kendte resultater fra en stor retrospektiv undersøgelse, der viste, at generel anæstesi under operation for primært melanom er forbundet med et fald i overlevelse sammenlignet med regionalbedøvelse..

Det er vist, at generel inhalationsanæstesi "i sin rene form" reducerer antallet af cirkulerende NCC under ortopædiske operationer. Derudover hæmmes funktionen af ​​neutrofiler, makrofager, T-celler.

Opioide analgetika

Opioide analgetika betragtes stadig som guldstandarden for postoperativ smertelindring, især efter større onkologiske operationer. På samme tid, både i eksperimentelle og kliniske undersøgelser, blev det fundet, at de (især morfin) hæmmer hovedsageligt den cellulære forbindelse af immunitet.

Her er det dog nødvendigt at nævne den negative rolle, som den øgede produktion af endogene opiater forårsaget af kirurgi. Endogene opiater, sammen med eksogene opiater, spiller en vigtig rolle i kræftprogression og sandsynligheden for metastase..

Kirurgisk stressrespons er associeret med øget frigivelse af endorfiner og enkefalin. Der er påvist et direkte forhold mellem plasma-β-endorfinkoncentration og melanomvækst. Endomorfiner-1 og -2 er i stand til at stimulere angiogenese, spredning af endotelceller, deres migration og adhæsion. Disse virkninger undertrykkes af naltrexon.

Der er noget bevis for, at graden af ​​μ-opiatreceptoraktivitet har en direkte indvirkning på kræftprogression. For det første stiger antallet af disse receptorer 5 gange i tumorvævsprøver. For det andet fører implantation af kræftceller i forsøgsdyr med deaktiverede μ-opiatreceptorer ikke til tumordannelse. Således kan μ-opiatreceptorer selv regulere tumorvækst selv i fravær af eksogent opiatindtag..

Methylnaltrexon kan bruges som opiat adjuvans hos patienter med fremskreden kræft. Det krydser ikke blod-hjerne-barrieren, hvilket betyder, at den centrale analgetiske virkning af opioide analgetika forbliver.

Opioider har en negativ effekt på aktiviteten af ​​NCC, produktionen af ​​immunstimulerende cytokiner, aktiviteten af ​​fagocytter og produktionen af ​​antistoffer. Morfin i en dosisafhængig tilstand undertrykker den cytotoksiske virkning af NCC i eksperimentet. Morfin undertrykker produktionen af ​​proinflammatoriske cytokiner af monocytter og hæmmer IL-2-transkription i aktiverede T-lymfocytter. Det blev fundet, at morfin blandt andet er et stimulerende middel til tumorangiogenese og fremmer udviklingen af ​​brystkræft.

Udtalelsen om de negative virkninger af fentanyl er ikke så klar. En undersøgelse har påvist fentanyls evne til at aktivere carcinogenese, selvom andre undersøgelser ikke har bekræftet den immunsuppressive virkning af syntetiske opiater..

Virkningen af ​​opioide analgetika på immunstatus er blevet undersøgt i klinikken. Patienter i en af ​​grupperne i dette studie fik høje doser fentanyl (75-100 μg / kg), og den anden - lave doser fentanyl (op til 6 μg / kg), 24 timer efter operation i begge grupper var der en lignende hæmning af den cytotoksiske virkning af NCC (≈ med 20%). I gruppen, der fik høje doser fentanyl, var undertrykkelsen længere og oversteg to postoperative dage. I dette tilfælde blev den undertrykkende virkning af fentanyl fuldstændigt elimineret ved introduktion af rekombinant IL-2.

Det er interessant at bemærke, at fentanyl i sig selv er i stand til at stimulere aktiviteten af ​​NCC, mens det under operationen undertrykker denne aktivitet. Tilsvarende har selve generel inhalationsanæstesi ikke en negativ effekt på NCC-funktionen, men i kombination med kirurgi forårsager den en immunsuppressiv virkning..

I palliativsystemet var der en højere overlevelsesrate for patienter, der fik opioide analgetika intratekalt, - 54% sammenlignet med dem, der fik systemisk opioid analgesi - 37%. Denne effekt skyldes naturligvis forskellen i doserne af lægemidlerne for de angivne metoder til deres anvendelse..

Α2-adrenerge receptoragonister

Siden 1980'erne. clonidin, et antihypertensivt lægemiddel med beroligende egenskaber, bruges i flere lande som et hjælpestof til lokalbedøvelsesmidler i forskellige regionale anæstesimuligheder for at forlænge blokken.

I 2006 blev α-adrenerge receptorer først identificeret i brystepitelceller. I 2008 blev der udgivet en rapport om en signifikant progression af brysttumorvækst hos mus under indflydelse af clonidin. I denne undersøgelse resulterede inkubation af brysttumorceller med clonidin (0,1 μ / kg / dl) og dexmedetomidin (0,05 mg / kg / dl) i signifikant spredning. Samtidig eliminerede virkningen af ​​α2-adrenoceptorantagonisten yohimbin (0,5 mg / kg / dl) den stimulerende virkning af α2-adrenerge receptoragonister på tumorvækst. Clonidin forbedrer celleproliferation og undertrykker apoptose.

Anæstetika og analgetika, der har en positiv effekt på perioperativ immunstatus

Intravenøs anæstetika

Propofol har i modsætning til thiopental og ketamin en vis immunbeskyttende virkning, som realiseres på forskellige måder. Til en vis grad, selv gennem inhibering af COX-2-aktivitet med et efterfølgende fald i syntesen af ​​PGE2 såvel som på grund af en stigning i antikræftimmunforsvaret generelt.

Klinisk signifikante koncentrationer af propofol (3-8 μg / ml) reducerer det metastatiske potentiale for et antal kræftceller. I eksperimentet undertrykt langvarig infusion af propofol pulmonal metastase af osteosarkomceller. Derudover er propofol i stand til at inducere apoptoseprocesser.

Hos patienter, der gennemgik åben kolecystektomi under propofol- og remifentanil-anæstesi, blev der observeret en stigning i plasmakoncentrationen af ​​det antiinflammatoriske cytokin IL-10 (sammenlignet med inhalationsanæstesi med isofluran), som spiller en vigtig rolle i mekanismerne til vævsheling og har også anticanceraktivitet..

I operationer for supratentorale tumorer tillod propofolanæstesi i højere grad at overvinde den negative effekt af stressrespons på immunfunktion sammenlignet med isofluranbaseret anæstesi.

Baseret på ovenstående kendsgerninger er der en mening om den foretrukne anvendelse af total intravenøs anæstesi baseret på propofol snarere end inhalationsanæstetika til bedøvelsesunderstøttelse af onkologiske operationer..

Lokalbedøvelse

Lidocain i klinisk signifikante koncentrationer in vitro har en direkte hæmmende virkning på epidermale vækstfaktorreceptorer og hæmmer således spredning af kræftceller. Derudover reducerer det kræftcellernes invasive kapacitet.

Ropivacain hæmmer væksten af ​​kræftceller in vitro. Der er også andre undersøgelser, der viser lokalbedøvelsesmidlets evne til at have en antiproliferativ eller cytotoksisk virkning på kræftceller..

Opioide analgetika

Tramadol, der ud over at virke på opioidreceptorer har serotonerg og noradrenerg aktivitet, i modsætning til morfin og fentanyl, stimulerer aktiviteten af ​​NCC både i eksperimentet og i klinikken. Derudover forhindrer det kirurgisk induceret tumormetastase (eksperimentelle data) og forhindrer også induceret undertrykkelse af NCC-aktivitet.

Klinisk er der påvist en forskel mellem morfin og tramadol hos patienter, der gennemgår hysterektomi for carcinom. Umiddelbart efter operationen fik patienterne i en gruppe 10 mg morfin, den anden - 100 mg tramadol. Spredning af T-lymfocytter blev undertrykt i begge grupper, men denne effekt var kun vedvarende i morfin-gruppen. Tramadol-gruppen bemærkede også aktiveringen af ​​NCC.

NSAID'er og selektive COX-2-hæmmere

Det vides, at tumorceller udskiller prostaglandiner; det antages, at dette er en af ​​de faktorer, der hæmmer realiseringen af ​​de naturlige mekanismer til anti-cancerimmunitet. En eksperimentel undersøgelse har vist effekten af ​​den ikke-selektive NSAID-indomethacin på at reducere forekomsten af ​​kirurgisk induceret metastase..

I en eksperimentel model blev det vist, at langvarig administration af morfin ledsages af udtalt COX-2-ekspression af kræftceller, øget prostaglandinproduktion, øget smerteintensitet, aktivering af tumorangiogenese, progression af tumorvækst, metastase og øget dødelighed. Eksperimentet beviste antitumor- og antiangiogene egenskaber ved selektive COX-2-hæmmere.

Specielt forhindrede administrationen af ​​den selektive COX-2-inhibitor celecoxib stort set alle de ovennævnte uønskede virkninger af morfin og øgede overlevelsesgraden for forsøgsdyr..

Baseret på disse data blev det foreslået, at det til rådighed for smertelindring hos kræftpatienter at ordinere COX-2-hæmmere i kombination med opioidanalgetika for at neutralisere sidstnævntes negative virkning på immunfunktionen..

Evnen hos COX-2-hæmmere til at bremse tumorprogression og reducere risikoen for metastase hos forsøgsdyr er vist i fravær af opiater. Det antages, at effekten er kompleks og inkluderer induktion af apoptose, et fald i niveauet af angiogene faktorer og et fald i tumormikrovaskularisering..

Der er ikke meget klinisk bevis for denne teori. Det er kendt, at brysttumorceller er karakteriseret ved overskydende produktion af COX-2. En klinisk undersøgelse har vist, at kvinder, der tager selektive COX-2-hæmmere, har en lavere risiko for brystkræft.

Anvendelse af celecoxib til forebyggelse af kolorektal cancer hos højrisikopatienter (familiær adenomatøs polypose) godkendt af US Food Drug Administration (FDA).

Β-adrenerge receptorblokkere

Eksperimentelle undersøgelser har vist, at β-adrenerg aktivering stimulerer tumorvækst, og udnævnelsen af ​​β-blokkere eliminerer denne effekt. Kombinationen af ​​β-blokkere og COX-2-hæmmere øger den reducerede immunstatus og reducerer risikoen for metastase efter operation hos forsøgsdyr.

Betydningen af ​​regional anæstesi og analgesi

I øjeblikket betragtes regionalbedøvelse / analgesi som en nødvendig komponent i anæstesi og den valgte metode til postoperativ smertelindring i onkologiske operationer, herunder i russiske klinikker..

Regionalbedøvelse / analgesi modulerer det kirurgiske stressrespons ved netop at blokere strømmen af ​​afferente stimuli fra beskadiget væv, dvs. ved at forhindre dem i at nå spinal- og supraspinalstrukturer. Den vigtigste begrundelse for den beskyttende virkning af regional analgesi mod kræft gentagelse er dens evne til at reducere den perioperative frigivelse af stoffer, der stimulerer tumorvækst..

Regional analgesi reducerer frigivelsen af ​​endogene opiater. Modulation af sympatisk aktivitet ved epidural blokade spiller en vigtig rolle i tilpasningen af ​​lymfocytfordeling og NCC-aktivitet.

Kombineret anæstesi (generel + regional) er kendetegnet ved lavere doser af inhalationsanæstetika og opioide analgetika, hvilket reducerer immunsuppression og er især værdifuldt til onkologisk kirurgi.

Resultaterne af to store retrospektive analyser af effekten af ​​regionalbedøvelse / analgesi på de langsigtede resultater af onkologiske interventioner er kendt. En af dem demonstrerede en 57% reduktion i hyppigheden af ​​kræftrecidiv hos patienter, der fik epidural analgesi efter åben radikal prostatektomi sammenlignet med patienter, der fik systemisk administration af opioide analgetika. Opfølgningsperioden i denne undersøgelse varierede fra 2,8 til 12,8 år.

I en anden undersøgelse blev der fundet et 4 gange fald i hyppigheden af ​​tilbagefald hos patienter, der blev opereret til primær brystkræft under betingelser med kombineret anæstesi (generel anæstesi + paravertebral blokade med dens forlængelse i den postoperative periode), sammenlignet med patienter, der blev opereret under betingelserne " ren "generel anæstesi og postoperativ analgesi blev udført ved systemisk administration af morfin. Den gennemsnitlige opfølgningsperiode var 32 måneder.

I en anden undersøgelse blev det vist, at under operationer mod brystkræft fører kombinationen af ​​generel anæstesi med propofol med paravertebral blokade, forlænget til den postoperative periode, til et fald i plasmakoncentrationen af ​​kræftfremkaldende cytokiner (IL-1R) samt matrixmetalloproteinaser MMP-3 og MMP- ni.

Disse proteaser betragtes nu som nøgleregulatorer for neoplastiske processer, der påvirker tumorcellernes differentiering, proliferation og overlevelse. Derudover spiller de en vigtig rolle i processen med tumor-mikrovaskularisering..

På baggrund af denne anæsteseteknik steg plasmaniveauet af anticarcinogent interleukin-10 i sammenligning med patienter, der blev opereret under generel anæstesi med sevofluran..

En af de nylige undersøgelser af anæstesiens virkning på risikoen for tilbagevendende ondartede svulster blev udført hos patienter, der gennemgik radikal prostatektomi for prostatacancer. Biokemiske markører, der indikerer tilstedeværelsen af ​​tumorrecidiv (prostata-specifikt antigen), blev identificeret hos 11 ud af 49 patienter, der blev opereret under kombineret anæstesi (generel + epidural) og hos 17 ud af 50 opereret under "ren" generel anæstesi. På samme tid var der ingen forskelle mellem grupper med hensyn til overlevelse over 4,5 års opfølgning. Dette kan skyldes det lille antal patienter, der er inkluderet i undersøgelsen..

En retrospektiv undersøgelse, der omfattede 655 patienter fra to svenske klinikker, afslørede et signifikant fald i dødelighed inden for 1-5 år efter operation hos patienter, der blev opereret for endetarmskræft og fik forlænget EA i den tidlige postoperative periode sammenlignet med dem, der fik CPA med morfin ( 25% og henholdsvis 34%). Imidlertid blev der ikke fundet et sådant forhold hos patienter, der blev opereret for tyktarmskræft..

Der er flere undersøgelser, der har evalueret effekten af ​​analgesi på overlevelsen af ​​patienter med kolorektal cancer. Og disse resultater er heterogene. Et randomiseret kontrolleret forsøg, der omfattede 177 patienter, der gennemgik tyktarmsresektion, afslørede en forbedring i langtidsresultater hos patienter, der blev opereret under kombineret anæstesi (generelt + epidural) og havde ikke metastaser ved baseline. I gruppen, hvis patienter udelukkende blev opereret under generel anæstesi, var risikoen for død inden for de næste 1,5 år efter operationen 4,65 gange højere.

I en anden undersøgelse havde EA ingen signifikant effekt på recidivfrekvensen af ​​kolorektal cancer (13% i EA-gruppen og 16% i sammenligningsgruppen), selvom der var en klar positiv tendens hos patienter over 64 år. Måske skyldes dette forekomsten af ​​mindre aggressive former for kræft hos ældre patienter..

Således kan virkningen af ​​regional anæstesi på gentagelsesfrekvensen afhænge af typen af ​​ondartet tumor (graden af ​​aggressivitet), patienternes alder og tumorens placering (tyktarm, endetarm). Hos ældre og senile patienter kan den positive effekt af EA være mere udtalt muligvis på grund af et mindre aggressivt forløb af selve sygdommen..

Indtil i dag er der ingen data fra potentielle kliniske studier, der vurderer virkningen af ​​regionalbedøvelse / analgesi på de langsigtede resultater af onkologiske operationer..

Den positive effekt af regionalbedøvelse er overbevisende demonstreret i en række eksperimentelle undersøgelser. I et af nøgleværkerne blev det vist, at både anæstesi med sevofluran og laparotomi undertrykker anticancerfunktionen hos mononukleære celler (T-hjælpere), mens tilsætningen af ​​spinalanæstesi som en komponent reducerer denne negative effekt signifikant. I den samme undersøgelse blev der observeret en signifikant lavere forekomst af levermetastaser i Sevoflurane + SA-gruppen sammenlignet med den "rene" Sevofluran-gruppe..

I en anden eksperimentel undersøgelse førte generel anæstesi med halothan under laparotomi til en 17 gange stigning i forekomsten af ​​metastaser i leveren (alt dette skete på baggrund af et signifikant fald i den cytotoksiske aktivitet af NCC). Tilføjelsen af ​​CA til generel anæstesi med halothan reducerede denne indikator med 70%..

Sammenfattende ovenstående kan vi konkludere, at regionalbedøvelsens evne til at forbedre de langsigtede resultater af kirurgiske indgreb i onkologi forklares af følgende faktorer:

  • regional anæstesi svækker den immunsuppressive virkning af selve det kirurgiske indgreb;
  • regional anæstesi og analgesi (især neuraxial) undertrykker det neuroendokrine stressrespons;
  • når den anvendes som en komponent i kombineret anæstesi, reducerer regionalbedøvelse de krævede doser af inhalationsanæstetika med immunsuppressive virkninger;
  • postoperativ regional analgesi reducerer behovet for immunsuppressive opioide analgetika.

I øjeblikket er der startet en række potentielle randomiserede undersøgelser af effekten af ​​regional anæstesi / analgesi på hyppigheden af ​​gentagelse af ondartede svulster. Under hensyntagen til varigheden af ​​observation af langsigtede resultater kan de nærmeste data imidlertid opnås tidligst inden for 5 år..

Effekt af blodtransfusion

Perioperativ blodtransfusion er forbundet med en øget risiko for recidiv af kræft. Allogent blod har en immunsuppressiv virkning (såkaldt "transfusionsassocieret immunmodulation"). Der er laboratoriebeviser for et fald i antallet af NCC- og T-hjælperceller såvel som et fald i produktionen af ​​cytokiner, især IL-2 og interferon-y.

I en af ​​undersøgelserne blev patienter, der blev opereret for gastrisk kræft, delt i 2 grupper, hvoraf den ene blev transfunderet med allogent blod og den anden med autologt blod. I begge grupper i den tidlige postoperative periode var der et fald i produktionen af ​​interferon-y, antallet af T-hjælperceller såvel som forholdet mellem T-hjælpere / T-dræbere, som var mere udtalt på baggrund af allogen blodtransfusion. I gruppen, der modtog autologt blod, 5 dage efter operationen, vendte ovenstående indikatorer tilbage til normal, mens immunosuppression forblev i gruppen med allogent blod..

Siden 1973, hvor begrebet immunmodulation induceret af blodtransfusion blev foreslået, har der været en mening om en øget risiko for metastase hos patienter, der fik blodkomponenter i den perioperative periode. En metaanalyse har vist, at denne dom især gælder for patienter med kolorektal cancer..

Hypotermi

Perioperativ hypotermi er forbundet med en øget risiko for sårinfektion. Vedligeholdelse af normotermi er mere effektiv til forebyggelse af sårinfektion end antibiotikaprofylakse. Generel anæstesi i kombination med hypotermi bidrager til undertrykkelsen af ​​den cellulære komponent af immunitet, især aktiviteten af ​​NCC, med en stigning i hyppigheden af ​​kræft tilbagefald i eksperimentet..

Hos patienter, der blev opereret i abdominale organer, øgede et intraoperativt fald i kropstemperatur til 35,5 ° C den immunsuppressive effekt af operationen. Hypotermi stimulerer glukokortikoid og sympatiske reaktioner, muligvis forårsager netop dette immunsuppression.

Konklusion

Kirurgiske indgreb i onkologi ledsages af et betydeligt antal kræftudfald. Risikofaktorer er både selve operationen og den række lægemidler, der anvendes til anæstesi og postoperativ analgesi. Grundlaget for deres negative virkning er immunsuppression, primært undertrykkelse af den cellulære forbindelse af immunitet.

På trods af at det meste af forskningen på dette område er eksperimentel, kan der drages visse konklusioner om de negative virkninger af alle inhalationsanæstetika, barbiturater, ketamin, delvist benzodiazepiner og fentanyl. Af de medikamenter, der anvendes til postoperativ smertelindring, morfin (sandsynligvis også promedol), øger clonidin risikoen for gentagelse af kræft.

Propofol, regional anæstesi og analgesi med lokalbedøvelse, tramadol, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, selektive COX-2-hæmmere spiller en positiv rolle (immunkonservativ og undertiden immunstimulerende virkning). Yderligere er det først og fremmest nødvendigt med kliniske undersøgelser på dette område.

Artikler Om Leukæmi

Nyrekræft

  • Skrumpelever

Melanom fase 2

  • Sarcoma