For at ordinere effektiv behandling af kræft og bestemme omfanget af kirurgisk indgreb er det vigtigt for lægen at forstå, hvor meget den ondartede tumor har spredt sig gennem kroppen. Kræftceller spredes ofte gennem lymfesystemet.

Lymfekar er til stede i alle organer. De opsamler intercellulær væske, der siver ind i væv fra små blodkar - kapillærer. I lymfekarene bliver den intercellulære væske til lymfe og strømmer ind i lymfeknuderne. Disse immunorganer, spredt i kroppen, indeholder lymfocytceller, der er i stand til at genkende fremmede partikler og, hvis det er nødvendigt, udløser et immunrespons. Nogle steder, for eksempel i nakke, armhuler, lyske, er der klynger (grupper) af lymfeknuder. I sidste ende kommer lymfe ind i venøs seng..

Når de er i lymfekarene sammen med den intercellulære væske, vil kræftceller først og fremmest ende i den nærmeste lymfeknude. Læger-onkologer kalder disse lymfeknuder sentinel. Nogle gange er der kun en vagtpost, nogle gange er der flere.

Hvornår udføres Sentinel-biopsi??

Sentinel lymfeknudebiopsi eller Sentinelbiopsi bruges mest til melanom og brystkræft. Nogle gange bruges det til ondartede tumorer i lungerne, tarmene, skjoldbruskkirtlen, maven, hovedet og nakken.

Forberedelse til proceduren

Sentinelbiopsi kan udføres som en enkeltstående procedure eller direkte under operationen for at fjerne tumoren.

Som med enhver kirurgisk procedure bør du ikke spise eller drikke noget 8 timer før proceduren. Fortæl din læge på forhånd om, hvilke medicin du tager, hvilke kroniske sygdomme du lider af, hvilke medicin du er allergisk over for.

Hvordan udføres en sentinel lymfeknudebiopsi??

Proceduren udføres under generel anæstesi. Først og fremmest skal lægen forstå, hvor sentinel lymfeknude er placeret. Det kan detekteres på en af ​​to måder:

  • Med et specielt farvestof. Umiddelbart før proceduren injicerer lægen en særlig blå farvestofopløsning ved siden af ​​tumoren. Det kommer ind i lymfekarene og kommer sammen med lymfen ind i nærmeste lymfeknude, hvilket gør den lyseblå og bliver synlig.
  • Med en gammadetektor. Et par timer før proceduren injicerer lægen et sikkert radioaktivt lægemiddel ved siden af ​​tumoren. Det, der ligner farvestoffet, trænger igennem lymfekar og sentinelknude. Under operationen opdager lægen lymfeknuden ved hjælp af en lille enhed - en gammadetektor.

Kirurgen fjerner eventuelle fundne sentinel lymfeknuder og sender dem til laboratoriet til undersøgelse under et mikroskop. Forskningsresultatet kan opnås direkte under operationen. Dette hjælper lægen med at forstå, om det er nødvendigt at fjerne de regionale lymfeknuder, eller om du kan begrænse dig til bare at fjerne tumoren..

Hvordan vil yderligere behandling ændre sig afhængigt af resultatet?

Hvis kirurgen ikke ved med sikkerhed, om kræftcellerne har spredt sig til nærliggende (regionale) lymfeknuder uden Sentinel-biopsi, vil han spille det sikkert og fjerne dem sammen med tumoren. På grund af dette vil operationen være vanskeligere og traumatiskere. På grund af nedsat lymfeudstrømning øges risikoen for lymfødem - ødem.

Sentinel lymfeknudebiopsi hjælper med at forbedre nøjagtigheden af ​​diagnosen og kun fjerne regionale lymfeknuder, når det virkelig er nødvendigt, hvis det er pålideligt kendt, at de indeholder kræftceller.

Hvis der findes kræftceller under Sentinel-biopsien, er chancerne for, at de ikke kun har spredt sig til lymfeknuderne, men også til andre organer. Disse oplysninger hjælper lægen mere nøjagtigt med at bestemme tumortrinet, planlægge undersøgelsen og behandlingen korrekt..

Kan Sentinel Biopsi forårsage komplikationer??

Sentinelbiopsi har ingen specifikke komplikationer. Som ved enhver operation kan smerter og hævelse i området med intervention være foruroligende efter det. Det postoperative sår kan blø eller fester. Det sker sjældent.

Nogle patienter kan have en allergisk reaktion på farvestoffet. Meget sjældent, hvis mange lymfeknuder fjernes, udvikler lymfødem - ødem. I de fleste tilfælde hjælper Sentinel-biopsi tværtimod med at forhindre lymfødem - efter uberettiget fjernelse af regionale lymfeknuder er risikoen for denne komplikation meget højere..

Selvom Sentinel-biopsien er meget nøjagtig, kan falske negative resultater undertiden opnås. Kræftceller påvises ikke i prøven, men faktisk har de allerede formået at trænge igennem lymfesystemet.

Den europæiske klinik bruger moderne diagnostiske teknikker, der hjælper med at vælge den optimale mængde operation og korrekt i overensstemmelse med stadium og individuelle karakteristika ved tumoren udvikler en behandlingsplan. Vores mål er den mest effektive, sikre og behagelige kræftbehandling. Vi ved, hvordan vi kan hjælpe.

Sentinel lymfeknude biopsiprocedure for melanom

Sentinel lymfeknudebiopsi mod melanom bruges rutinemæssigt til diagnosticering af hudtumorer. Tilstedeværelsen eller fraværet af symptomer på metastaser i disse områder af kroppen anses for at være tilstrækkelig til at forudsige den primære form for ondartet svulst..

Prioriteret procedure

Ifølge lægernes skøn er kandidater til undersøgelse af lymfeknuder normalt de patienter, der har en primær-lokaliseret form for melanom på huden. Samtidig er der visse kriterier, hvormed læger bestemmer den eksisterende onkologiske læsion af sentinel lymfeknude. Til dette valgte parametre som:

  • tykkelsen af ​​den tumorlignende neoplasma;
  • graden af ​​penetration af tumoren i det omgivende væv i det berørte område;
  • udseendet og udviklingen af ​​sår på tumorstedet;
  • patientens alder.

Biopsi giver dig mulighed for at identificere graden af ​​neoplasmas forløb, muligheden for metastaser. Baseret på de opnåede data besluttes spørgsmålet om ordination af en kirurgisk operation for at eliminere melanom.

Kritiske parametre

Hvis det afsløres, at tykkelsen af ​​neoplasma er fra 1 til 2 mm, udvikler ca. 15-20% af dem metastaser. Men hvis tykkelsen overstiger 3 mm, vil udviklingen af ​​metastaser forekomme hos ca. 30-40% af alle observerede patienter.

Patientens alder bestemmer ofte prognosen for overlevelse i melanom. Jo ældre personen er, jo dårligere er prognosen. Men på samme tid falder muligheden for involvering i udviklingen af ​​den onkologiske proces af forskellige typer lymfeknuder kraftigt. Der er andre funktioner, der kun kan identificeres efter en fuldstændig undersøgelse af patienten..

Hvordan udføres biopsiproceduren??

For at finde signalknuden injicerer lægen patienten med et specielt stof - et farvestof. I stedet anvendes i nogle tilfælde et medicinsk radioaktivt lægemiddel, der administreres af læger på tumorstedet..

Derefter finder lægen den lymfeknude, han har brug for, ved hjælp af angiografi eller en speciel scanner. Ved hjælp af billeddannelsesudstyr udfører læger kirurgi: de tager en vævsprøve til biopsi. Samtidig forsøger de ikke at forstyrre strukturen i selve melanomet. Patientens smerte er minimal.

Normalt udføres procedurerne poliklinisk og tager lidt tid.

Derefter undersøges den resulterende prøve i laboratoriet ved hjælp af et mikroskop. Tilstedeværelsen eller fraværet af degenererede kræftceller bestemmes, og derefter stilles en diagnose, og spørgsmålet om taktikken til helbredelse af sygdommen afgøres.

Hvis lægerne er i tvivl om noget, kan der udføres en yderligere biopsiprocedure. Hvis det er nødvendigt, kan patienten hurtigst muligt gennemføres en operation for at eliminere melanom.

Hvis det som et resultat af undersøgelsen viste sig, at patienten ikke har en farlig tumor og degenererede celler, er der ingen grund til at kontrollere andre lymfeknuder. Dette kan forhindre forekomsten af ​​lymfødem (en sygdom, der opstår på grund af hævelse af bløde vævsstrukturer) og penetration af infektion i de berørte områder. Det er muligt at opnå eliminering af serom (akkumulering af flydende fraktioner på operationsstedet) for at undgå forringelse af følsomheden i det betjente ben eller arm eller begrænsning af dets mobilitet.

Nogle anbefalinger til proceduren

I meget sjældne tilfælde er der ingen ondartede kræftceller på sentinel lymfeknuder, men der er mange i andre lignende områder af kroppen. Nogle gange begynder det undersøgte område efter biopsiproceduren at gøre ondt, lokalt ødem opstår, og der vises en begrænset blødning. Men der er ingen grund til at være bange for en sådan vending, da disse tegn forsvinder temmelig hurtigt..

Når melanom vises på nakken eller hovedet, har proceduren en række nuancer forbundet med den anatomiske mangfoldighed af lymfeknudepunkter på disse steder i menneskekroppen. De har minimale afstande mellem sig selv og det primære fokus for tumorudvikling. Det skal også bemærkes, at mellem midten af ​​læsionen og samlerne dannet af lymfekanalerne på grund af knudernes lille størrelse kan det gennemsnitlige antal signalstrukturer være tæt på fire. Men halvdelen af ​​dem kommer overhovedet ikke i kontakt med lymfesamleren, og ¼ er placeret på biskjoldbruskkirtlen, hvilket muligvis ikke vises, når en radioisotop injiceres.

Læger bør også tage højde for det faktum, at et meget lille antal lymfeknuder normalt udskilles af farvestoffet, og noget af stoffet kan forblive på patientens ansigt, hvilket vil føre til æstetisk ubehag. Mindre operation kan være påkrævet for at fjerne farvestoffet.

Højteknologisk diagnostisk procedure - sentinel lymfeknudebiopsi for melanom

Melanom er en ondartet ikke-epitelial tumor, der er karakteriseret ved tidlig lymfogen metastase. Tumorer placeret på stammen metastaserer til lymfeknuderne i 67-87% af tilfældene, tumorer fra andre lokaliseringer i 39-46% af tilfældene. Risikoen for metastaser afhænger ikke af tumorens samlede størrelse eller masse, men af ​​dens tykkelse. For eksempel: med en tumortykkelse på op til 1 mm bestemmes metastaser hos 2% af patienterne, og med en tumortykkelse på mere end 4 mm forekommer metastaser hos 45% af patienterne. I de fleste tilfælde (95%) er målet for primær metastase regionale lymfeknuder på grund af spredning af tumoren gennem lymfekarene, i andre tilfælde påvirker metastaser andre organer og væv på grund af spredning af tumorceller gennem kredsløbssystemet.

Sentinel lymfeknude biopsi. Sentinel lymfeknude er den knude, der er den første på banen med lymfestrøm fra tumorområdet og er den første, der påvirkes af metastatiske celler.

Under proceduren identificeres lymfeknuden, fjernes og undersøges for at afgøre, om den indeholder tumorceller. I fravær af tumorceller i sentinel lymfeknuden er der ikke behov for at fjerne alle regionale lymfeknuder.

Status for "sentinel" lymfeknude har en vigtig prognostisk værdi:

  • Med en negativ vagtpostknude er den 5-årige overlevelsesrate for patienter med melanom 90% versus 72% for en positiv lymfeknude.
  • Sentinel lymfeknudebiopsi øger ikke risikoen for sygdomsprogression.

Indikationer for biopsi af sentinel lymfeknuder i melanom:

  • Melanom med klinisk negative lymfeknuder og tumortykkelse større end 1,0 mm
  • Melanom 0,76-1,0 mm tyk i nærvær af ugunstige faktorer (lymfovaskulær invasion, patientens alder 99m Tc-senti-scint (albumin nanocolloid), 50-100 MBq. Derefter udføres lymfoscintigrafi efterfulgt af kutan markering af lokaliseringsområdet for sentinel lymfeknude. ved hjælp af navigationssystemet SurgicEye - declipseSPECT udføres påvisning og fjernelse af sentinelknuden Gamma-kontrol af det fjernede materiale udføres. ifølge data fra en presserende histologisk undersøgelse udføres ikke udvidet lymfeknude dissektion. tværtimod er histologisk bekræftelse af en sentinel lymfeknude læsion en indikation for udvidet lymfeknude dissektion.

Komplikationer er ekstremt sjældne og let håndterbare..

Sentinel lymfeknudebiopsi er en moderne diagnostisk metode, der giver dig mulighed for at bestemme tilstedeværelsen af ​​metastatiske læsioner i lymfeknuderne så tidligt som muligt og stoppe spredningen af ​​tumoren i den tidligste fase af dens udvikling.

Sentinel lymfeknudebiopsi mod melanom

Dato oprettet: 24. oktober 2017

Ændret dato: 13. august 2019

Hvordan lymfesystemet fungerer?

Lymfeknuder er små, afrundede formationer, der er en del af lymfesystemet. De er udbredt i hele kroppen og er forbundet med hinanden via et netværk af lymfekar..

Klynger af lymfeknuder er lokaliseret i nakke, armhuler, bryst, mave og lyske. Den klare væske, der cirkulerer gennem lymfekar og lymfeknuder, kaldes lymfe. Den er dannet af intercellulær væske, der "siver" gennem små blodkar kaldet kapillærer. Denne væske har en kompleks sammensætning og består af blodplasma, proteiner, glukose og ilt. Det vasker de fleste af kroppens celler og giver dem ilt og næringsstoffer, der er nødvendige for deres vækst og funktion. Den intercellulære væske anvender toksiner fra cellerne og deltager også i neutralisering og eliminering af bakterier og vira fra kroppen. Interstitiel væske akkumuleres til sidst i lymfekarene, hvor den bliver kendt som lymfe. Lymfe strømmer gennem kroppens lymfekar for at nå de to store kanaler i bunden af ​​nakken, hvor den tømmes i den systemiske cirkulation.

Lymfeknuder er vigtige komponenter i immunsystemet. De indeholder T- og B-lymfocytter såvel som andre typer af immunsystemets celler. Disse elementer styrer lymfe for tilstedeværelse af sådanne "fremmede" stoffer som bakterier og vira. Hvis der påvises et fremmed stof i kroppen, aktiveres nogle af cellerne, og der opstår et immunrespons.

Lymfeknuder spiller også en vigtig rolle i diagnosen. En lymfeknudeundersøgelse hjælper med at besvare spørgsmålet om, hvorvidt kræftceller har spredt sig til andre dele af kroppen. Kræftceller i nogle tumorer spredte sig gennem kroppen gennem lymfesystemet, og et af de tidligste steder for disse tumorer at sprede sig er i nærliggende lymfeknuder..

Hvad er en sentinel lymfeknude?

Sentinel lymfeknude er den første vagthund lymfeknude, hvor kræftceller sandsynligvis forventes fra den primære tumor. Der kan være flere sådanne noder.

#ProcedurenavnPris
1Sentinelbiopsi uden udvidelse af det primære sted for fjernelse - midterste og nedre dele af kroppen (inklusive 1 dags indlæggelse)$ 11850
2Sentinelbiopsi med udvidelse af det primære fjernelsessted - de midterste og nedre dele af kroppen (inklusive 1 dags indlæggelse)$ 13500

Hvad er en sentinel lymfeknudebiopsi?

Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) er en procedure, hvor en sentinel lymfeknude identificeres og fjernes til efterfølgende påvisning af kræftceller. Sentinel lymfeknude-biopsi er en kirurgisk procedure, der udføres med lymfogen spredning af tumorprocessen uden for den primære tumor, mens der udføres en biopsi af lymfeknuden ved siden af ​​tumoren. Denne manipulation bruges oftest til at bestemme forekomsten af ​​brystkræft og melanom..

Et negativt SLNB-resultat antyder, at kræften ikke har spredt sig til nærliggende lymfeknuder eller andre organer. Et positivt SLNB-resultat indikerer, at kræftceller er til stede i sentinellymfeknuden og kan være i andre nærliggende, såkaldte regionale lymfeknuder og muligvis i andre organer. Disse oplysninger kan hjælpe lægen med at bestemme kræftstadiet (sygdommens omfang og dens forekomst i kroppen) og udvikle en optimal behandlingsplan..

Hvordan gøres SLNB?

Kirurgen injicerer et radioaktivt stof, et specielt blåt farvestof, nær tumoren for at lokalisere sentinel lymfeknude. Derefter bruges en enhed til at søge efter sentinel lymfeknude, der registrerer aktiviteten af ​​de noder, der har absorberet det radioaktive farvestof. Efter at vagtpostlymfeknuden er placeret, foretager kirurgen et lille snit (ca. 1/2 tomme) af huden i fremspringet af lymfeknuden og fjerner det.

Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) - en procedure, hvor en sentinel lymfeknude identificeres og fjernes til efterfølgende påvisning af kræftceller.

Derefter udføres en histopatologisk undersøgelse af sentinelknuden for tilstedeværelse af kræftceller. Hvis der findes kræft, kan kirurgen fjerne yderligere lymfeknuder. Dette gøres enten under en procedure eller efterfølgende biopsier. SLNB udføres oftere på ambulant basis og kræver undertiden et kort indlæggelsesophold.

SLNB udføres normalt samtidig med fjernelse af den primære tumor. Denne procedure kan dog også udføres før eller efter fjernelse af tumoren..

Hvad er fordelene ved SLNB?

Teknikken giver dig mulighed for at bestemme kræftstadiet og vurdere risikoen for spredning af tumorprocessen til andre dele af kroppen. SLNB kan hjælpe nogle patienter med at undgå omfattende lymfeknudefjerning. Fjernelse af yderligere nærliggende lymfeknuder er muligvis ikke nødvendig, hvis sentinel lymfeknude ikke indeholder kræftceller. I øjeblikket er SLNB-teknikken den guldstandard inden for brystkræft og melanomkirurgi. Det giver dig mulighed for at minimere risikoen for gentagelse og spredning af tumorprocessen samt at undgå omfattende traumatiske indgreb i lymfesystemet..

Målrettet fjernelse af lymfeknuder - forebyggelse af komplikationer

Enhver, især voluminøs, kirurgisk indgriben på lymfeknuderne kan have negative konsekvenser, mens jo færre lymfeknuder fjernes, jo mindre alvorlige komplikationer vil være.

Potentielle bivirkninger af lymfekirurgi

  • Lymfostase (lymfødem) - vævsødem. Sentinel lymfeknudebiopsi eller mere omfattende kirurgi på lymfeknuder og lymfekar, der strækker sig mod og væk fra sentinellymfeknuden, forstyrrer normal lymfedrænering gennem det berørte område ledsaget af unormal ophobning af lymfevæske og ødem. Patienter med lymfostase kan også opleve smerte og ubehag i det berørte område. I tilfælde af større operationer på lymfeknuderne i aksillære og lyskeområder kan ødemet spredes til hele lemmen. Derudover kan det øgede indhold af lymf i lemmer forstærke udviklingen af ​​infektiøse komplikationer. Meget sjældent kompliceres kronisk lymfødem på grund af omfattende fjernelse af lymfeknuder af kræft i lymfekarene, den såkaldte. lymfesygdomme.
  • Seroma - ophobning af lymfevæske på operationsstedet.
  • Følelsesløshed, ømhed på operationsstedet.
  • Dysfunktion af den berørte lem eller kropsdel.

Har sentinel operation andre bivirkninger??

  • Som enhver kirurgisk procedure kan en Sentinel-biopsi ledsages af kortvarig ømhed, ødem og blødning på det kirurgiske sted såvel som risikoen for vævsinfektion..
  • Nogle patienter kan have en allergisk reaktion på det blå farvestof, der anvendes i sentinel lymfeknudebiopsier.
  • Falske negative biopsier er situationer, hvor kræftceller ikke findes i sentinel lymfeknuder, mens de er der og måske allerede har spredt sig til andre regionale lymfeknuder eller andre organer. I sådanne tilfælde giver fejlagtige negative biopsiresultater patienten og lægen en falsk følelse af sikkerhed med hensyn til omfanget af kræft i patientens krop..

Er sentinel lymfeknude biopsi bruges til behandling af andre kræftformer?

Sentinelbiopsi anvendes primært til behandling af brystkræft og melanom. Imidlertid udforskes teknikken i øjeblikket for at opdage andre kræftformer, herunder kolorektal kræft, mavekræft, hoved- og halscancer, skjoldbruskkirtelkræft og ikke-småcellet lungekræft..

Sentinel lymfeknude biopsi for melanom

En metaanalyse af 71 undersøgelser, der involverede 25.240 patienter, var at besvare spørgsmålet om, hvorvidt melanompatienter, der fik en negativ sentinellymfeknudebiopsi, i fravær af kliniske tegn på anden lymfeknudeinddragelse, kunne undgå omfattende traumatisk lymfeknudeoperation under primær fjernelse af tumoren. Undersøgelsesresultaterne viser, at dette spørgsmål kan besvares bekræftende: risikoen for tilbagefald af kræft i regionale lymfeknuder hos patienter med negativ SLNB var mindre end 5%.

Sentinel lymfeknudebiopsi giver dig mulighed for at bestemme kræftstadiet og vurdere risikoen for spredning af tumorprocessen til andre dele af kroppen

I øjeblikket gennemfører National Institutes of Health og John Wayne Cancer Institute (USA) en omfattende selektiv lymfadenektomiundersøgelse II (MSLT-II), hvis formål er at besvare spørgsmålet om, hvorvidt fjernelsen af ​​de resterende regionale lymfeknuder er klinisk signifikant for overlevelse i tilstedeværelsen af ​​tumorceller i sentinel lymfeknude. Undersøgelsen er designet i 10 år, mere end 1900 patienter deltager i den.

En biopsi af sentinel lymfeknuder i melanom kan udføres som en uafhængig diagnostisk manipulation såvel som under det primære kirurgiske indgreb for at fjerne tumoren. Omkostningerne ved en lymfeknudebiopsi er varierende og afhænger af omfanget af den planlagte diagnose eller kirurgiske foranstaltninger. Kompleksiteten af ​​manipulationen af ​​lymfeknudebiopsien, prisen, patientens forberedelsesgrad og den tid, der bruges på hospitalet, indstilles individuelt efter forudgående konsultation med en specialist.

Hvorfor sentinel lymfeknudebiopsi ikke udføres i Rusland og andre SNG-lande

  1. De nødvendige elementer til en sentinel lymfeknudebiopsi - et radioaktivt element og et farvestof - er ikke certificeret i Rusland i dag. Dette gør det umuligt og ulovligt at gennemføre en operation på Den Russiske Føderations område..
  2. Mangel på nødvendigt udstyr
  3. Manglende erfaring blandt læger med at udføre denne operation.

I forbindelse med de ovennævnte faktorer vokser antallet af patienter fra Rusland med en diagnose af melanom, der søger behandling på Melanoma Unit oncodermatology klinik hvert år..

Sentinel lymfeknude biopsi for melanom

I melanom udføres en sentinel lymfeknudebiopsi, som ved brystkræft, kun hvis alle andre diagnostiske metoder ikke har vist tilstedeværelsen af ​​fjerne metastaser. Hvis der allerede er metastaser i fjerne organer og lymfeknuder, vil en biopsi være ubrugelig, det vil ikke ændre noget for patienten. Men hvis standardundersøgelser ikke har vist tilstedeværelsen af ​​metastaser, kan vi ikke være sikre på, at der ikke er nogen mikrometastaser tilbage i lymfeknuderne, og derfor foretager vi en sentinel lymfeknude-biopsi.

Oftest, på tidspunktet for denne undersøgelse, er selve tumoren allerede fjernet, dens histologiske egenskaber er kendt. Diagnostiske beslutninger træffes afhængigt af disse egenskaber. Hvis spiringens dybde er stor, anbefales det at foretage en PET-CT-scanning for at sikre, at der ikke er fjerne matastaser. Hvis de ikke er der, udføres en sentinel lymfeknudebiopsi. Hvis spiring er mindre end 2 mm (ifølge Breslow), udføres en sentinel lymfeknudebiopsi straks.

Et radiofarmaceutisk middel, som er en isotopmærket kolloid, injiceres intradermalt omkring melanom, hvis det endnu ikke er fjernet, eller omkring det ar, der er tilbage efter dets udskæring i en afstand på 1,5-2 cm. Normalt er der 4 injektionspunkter, men hvis arret er langt, så måske 6. Efter 15-20 minutter, når lymfe begynder at flyde ganske aktivt, udføres visualisering. Oftest - ved hjælp af et gammakamera. Hvis placeringen af ​​lymfeknuden ikke er tydelig (hvilket ofte er tilfældet med melanom i bagagerummet, når udstrømningen af ​​lymfe er uforudsigelig), udføres SPECT-CT desuden. Dette er en hybrid billeddannelsesteknik, der ikke kun tillader at se sentinel lymfeknude, men også at binde den til anatomien og tydeligt vise kirurger, hvor den er.

Derefter foretages der en markering på huden, og under operationen (samme dag eller den næste) bringer kirurgen ved hjælp af en gammasonde, som i tilfælde af brystkræft, lymfeknuderne til et lille snit i huden og kontrollerer. Hvis de er aktive, fjernes de, hvis de er inaktive, forbliver de på plads.

Normalt fjernes 1 til 4 lymfeknuder og sendes til histologisk undersøgelse. Hvis de alle er klare, er chancerne mindre end 2% for, at melanom er metastaseret.

Hvad sker der, hvis du ikke foretager en sentinel lymfeknudebiopsi for melanom?

Den første mulighed er udvidet lymfadenektomi til excision af melanom. Dette er en storstilet lemlæstelsesoperation, der traumatiserer og deaktiverer patienten. I betragtning af at lymfedrænningen fra melanom ved nogle lokaliseringer er uforudsigelig, kan denne operation udføres i det forkerte område, hvor lymfen faktisk strømmer og er ubrugelig..

Hvis der ikke udføres udvidet lymfeknude-dissektion, er der fortsat muligheden for, at mikrometastaser forbliver, hvilket kan føre til tilbagefald..

Sentinel lymfeknudebiopsi er en standardmetode, der er udbredt i verden til diagnosticering af mikrometastaser i melanom og brystkræft, men den kan også bruges til andre sygdomme, såsom prostatacancer, livmoderhalskræft, mundhule, næse og nasopharyngeal cancer. Talrige undersøgelser er i gang på dette område, men sådanne teknikker er endnu ikke standard og kan kun anbefales til patienter i henhold til individuelle indikationer af de behandlende læger..

Sentinel lymfeknude biopsi (Sentinel biopsi)

Dette er et minimalt invasivt kirurgisk indgreb, der giver dig mulighed for at bestemme spredningen af ​​den ondartede proces uden for tumoren, dvs. afsløre metastaser i lymfeknuderne tættest på neoplasma (sentinel lymfeknuder). Når tumoren spredes gennem kroppen, påvirkes sentinel lymfeknuder først, og derefter overføres den ondartede proces yderligere. Status for sentinel lymfeknude anerkendes således som en af ​​de vigtige prognostiske faktorer for tumormetastase..

Mest effektive Sentinel - biopsi bruges til brystkræft og melanom og kan udføres både før og efter kirurgisk fjernelse af tumoren.

Radiofarmaceutisk (RP) under Sentinel biopsi

99m Tc-svovlkolloid har en partikelstørrelse på 100 til 4000 nm, hvilket forårsager langsom migration fra injektionsstedet og gør det vanskeligt at udføre dynamisk lymfoscintigrafi. 99m Tc-kolloidalbumin og 99m Tc-humant serumalbumin er mere foretrukne, da de når sentinellymfeknuder inden for 20 minutter hos 97% af patienterne og forbliver i dem i 24 timer uden at sprede sig yderligere. 99m Tc-humant serumalbumin spredes hurtigere fra injektionsstedet og defineres bedre i lymfedrænningsveje, mens andre RP'er forbliver i lymfeknuderne længere og visualiseres i en forsinket periode i flere lymfeknuder end umiddelbart efter injektionen af ​​RP.

Sentinel lymfeknude biopsiteknik

Inden operationen udføres en præoperativ lymfoscintigrafi ved hjælp af 99m Tc, der injiceres intradermalt omkring tumoren for at identificere den regionale lymfesamler og den omtrentlige placering af sentinel lymfeknuder inden i den. Kolloidisotopen phagocytoseres af makrofager i lymfeknuden. Dette holder det i dræningsknudepunktet og forhindrer dets videre passage gennem lymfekanalen..

Lymfocytigrafi udføres umiddelbart efter indgivelse af isotopen og efter 2 timer. Dynamisk lymfoscintigrafi hjælper med at skelne ægte "sentinel" lymfeknuder, hvor der er en direkte udstrømning af lymfe fra den primære tumor, fra "ikke-sentinel" lymfeknuder, som kan være i nærheden.

Preoperativ lymfoscintigrafi kan også detektere ektopiske lymfeknuder, som detekteres i ca. 5-10% af tilfældene med lokalisering af melanom på ekstremitetshuden, i 30-32% af tilfældene med lokalisering på hudens bagagerum og i 60% af tilfældene med melanom i hovedbunden og halsen. Derudover giver lymfoscintigrafi dig mulighed for at identificere patienter, i hvilke udstrømningen af ​​lymfe forekommer i 2 lymfesamlere.

Sentinel lymfeknudens placering er markeret på patientens hud med en markør af radiologen. Det skal bemærkes, at på grund af patientens "afslapning" under operationen og hans position på operationsbordet - placeringen af ​​"vagtpost" lymfeknuder måske ikke ligefrem falder sammen med mærket på huden. Kirurgen skal lokalisere knudepunkterne i operationsstuen med en bærbar gamma-scanner.

Umiddelbart før operationen injiceres 1,0 ml af et farvestof intradermalt omkring den primære tumor (det bedste af dem var patentblåt-V (Laboratoire Guerbert, Frankrig) og usosulfanblåt (1% i vandopløsning, Zenith Parenterals, Rosemont, III).

Cirka 5 minutter efter subkutan injektion omkring såret efter udskæring af den primære tumor når lægemidlet med lymfestrømning regionen af ​​regionale lymfeknuder, mens den først akkumuleres i sentinel lymfeknude, som fjernes fra et lille snit.

Den fjernede sentinel lymfeknude sendes til histologisk undersøgelse (hvis nødvendigt udføres en immunhistokemisk undersøgelse). Hvis der findes mikrometastaser af melanom i denne lymfeknude, gennemgår patienten lymfadenektomi.

Sentinel lymfeknudebiopsi er kendetegnet ved høj følsomhed og specificitet. I et antal undersøgelser estimeres metodens følsomhed til 100% og specificiteten - 97%. Kun 1-3% af patienterne med histologiske negative sentinellymfeknuder udviklede metastaser i regionale knuder inden for 2 år.

Mikrometastaser i "sentinel" lymfeknuder bestemmes i 15-26% af tilfældene. Én "sentinel" lymfeknude findes hos 59% af patienterne, to ud af 37%, tre ud af 3%. Det gennemsnitlige antal sentinel lymfeknuder varierer fra 1,3 til 1,8.

Komplikationer af sentinel lymfeknude biopsi

Biopsi af sentinel lymfeknuder ledsages af et lille antal komplikationer: seroma / hæmatom dannelse (2,3-5,5%), sårinfektion (1,1-4,6%), lymfostase (0,6-0,7%) urinfarvning og langvarig tatovering på farvestofinjektionsstedet. Allergisk reaktion på farvestof er sjælden.

Sentinel lymfeknude biopsiteknik og anvendelse til melanom

Generel information

• For at bestemme sandsynligheden for påvisning af sentinel lymfeknude (SLN) metastaser, bør de histologiske egenskaber ved melanom og patientens symptomer anvendes..

• Undersøg omhyggeligt patienten for ardannelse, da tidligere operation kan have påvirket lymfedrænningsveje, og sørg for, at lymfekar er kortlagt nøjagtigt.

• Inden kortlægningsproceduren skal den sædvanlige og unormale placering af lymfeknuderne drøftes med patienten..

• Radioisotopen bør kun administreres på intradermalt niveau. Når det injiceres subkutant, kan stoffet sive mellem væv, hvilket skjuler SLN.

• Efter indførelsen af ​​radioisotopen skal billedet undersøges så hurtigt som muligt (især hoved og nakke) og de unormale veje i lymfedrænning skal vurderes..

• På bagagerummet og ekstremiteterne kan sentinel lymfeknudebiopsi udføres som en separat procedure efter bred lokal excision (LBI), men det materiale, der injiceres omkring arret, kan dræne bredere end det var før BRE.

• Efter fjernelse af SLN skal såret palperes for at afsløre usynlige lymfeknuder erstattet af metastatisk melanom.

Kortlægning af lymfekar med sentinel lymfeknudebiopsi er det mest betydningsfulde fremskridt inden for kirurgisk behandling af melanom i de sidste 30 år. Den vellykkede anvendelse af denne metode kræver tæt samarbejde mellem kirurger, patologer og radiologer. Med kvalificeret træning kan teknikken mestres om få måneder.

Midlertidige resultater fra igangværende prospektive undersøgelser viser, at SLN-biopsi forbedrer tumorens iscenesættelse, giver vigtig prognostisk information og bidrager til øget overlevelse hos patienter med subkliniske metastaser..

Videnskabelig information

Lymfoscintigrafi blev udviklet i 1970'erne til at detektere lymfedrænningsveje hos patienter med melanom, der var berettiget til elektiv (profylaktisk) lymfadenektomi. Tyve år senere udviklede og testede Dr. Donald Morton og kolleger sentinel lymfeknudekonceptet..

I teorien vil en etiket (radioaktiv isotop eller et intravital farvestof) indført i huden på stedet for den primære tumor passere gennem de samme lymfekar som tumorcellerne og til sidst nå den regionale lymfeknude.

En sådan knude, SLN, skal være den første, hvor metastatiske tumorceller, hvis nogen, kommer ind. Dette princip er blevet bekræftet af mange publikationer, som har vist, at denne teknik sammenlignet med komplet lymfadenektomi af aksillære knuder er mere nøjagtig til at detektere metastaser og ledsages af færre bivirkninger..

Lymfesystemets anatomi er blevet undersøgt i detaljer; det er blevet påvist, at det ofte er forudsigeligt, selvom variation i lymfestrøm er mulig. Langs midterlinjen er der en grænse, der deler lymfestrømmen på siderne, men inden for 2-3 cm fra midterlinjen kan lymfestrømmen ledes til begge sider eller kun til den modsatte side.

I den tværgående retning definerer Sappey-linjen hudfolderne, der strækker sig fra navlen langs iliac-kammene over den første lændehvirvel. Denne linje adskiller de områder, hvorfra lymfe strømmer til de aksillære lymfeknuder (placeret over) og de inguinal lymfeknuder (placeret nedenunder).

De popliteale og ulnære lymfeknuder modtager lymfeknuder direkte fra henholdsvis relativt små hudområder på underbenet og underarmen. Lymfestrøm fra hovedbund, nakke og ansigt bevæger sig ofte i forskellige retninger. Lymfoscintigrafi i alle anatomiske områder afslører konstant et lymfestrømningsmønster, der ikke svarer til det forventede mønster.

Mens kortlægning ofte afslører en enkelt knude, er der mange situationer, hvor lymfedrænning forekommer i flere knuder. Kortlagte knudepunkter skal fjernes og analyseres, når de akkumulerer blåt farvestof eller producerer tilstrækkelig radioaktivitet.

Klinisk præsentation og patientvalg

Retningslinjerne for National Comprehensive Cancer Network (NCCN) behandler anbefalinger til alle aspekter af behandlingen af ​​melanompatienter (figur 11.1).


Figur: 11.1. Algoritme for taktik for regionale lymfeknuder hos patienter med kutant melanom

Indikationen for en sentinel lymfeknudebiopsi er en bekræftet diagnose af infiltrerende melanom. En komplet historie bør tages hos disse patienter med fokus på tidligere diagnosticerede hudlæsioner og familiehistorie.

Den fysiske undersøgelse bør omfatte en komplet undersøgelse af hud, lymfeknuder og potentielle metastasesteder. Laboratorie- og radiologiske metoder har lav sandsynlighed for at detektere metastaser hos patienter uden tilsvarende symptomer. Iscenesættelsesundersøgelser skal forbeholdes symptomatiske patienter eller dem med lokalt avancerede tumorer og / eller adenopati.

Beslutningen om at udføre en SLN-biopsi begynder med den histologiske analyse af den primære tumor. I tilfælde af infiltrerende melanom skal følgende parametre bestemmes i den patologiske rapport: Breslow tykkelse, Clarke niveau, sårdannelse, vækstmønster, regression, lymfocytisk infiltration og mitotisk indeks.

Risikoen for spredning af melanom til regionale lymfeknuder øges med tykkelsen af ​​tumoren. Desværre er tykkelsen, hvor der ikke er risiko for metastase, ikke præcist defineret. Det antages nu bredt, at risikoen bliver signifikant, når tumorceller trænger dybere ind end 1 mm.

Risiko kan påvirkes af andre faktorer, herunder sårdannelse, regression, alder og placering. Der er udviklet et effektivt nomogram til bestemmelse af sandsynligheden for påvisning af sentinel lymfeknudemetastaser, som kan ses på NCCN-webstedet.

Tilstedeværelsen af ​​sårdannelse, regression og / eller spredning af melanom til niveau IV eller V ifølge Clark anvendes som en indikation for biopsi af sentinel lymfeknude i tumorer mindre end 1 mm tykke. Opnåelse af konsensus om dette emne kræver omfattende forskning i resultaterne..

For mere end 30 år siden blev det vist, at detaljeret analyse af lymfeknuder kan øge påvisningshastigheden af ​​brystkræftmetastaser. Denne proces kræver forberedelse af sekventielle sektioner af hver lymfeknude og er ikke praktisk, når prøven inkluderer et stort antal lymfeknuder. Fordelen ved SLN-metoden er, at patologen kan fokusere på et relativt lille antal lymfeknuder og opnå den højeste påvisningshastighed..

På hinanden følgende sektioner af lymfeknuderne fremstilles med intervaller på 1-2 mm. Først undersøges de med standardhæmatoxylin-eosin-pletten. Når metastaser ikke er synlige under farvning med hæmatoxylin-eosin, skal der anvendes immunhistokemiske farvningsmetoder S-100, HMB-45 og andre antigene markører.

Prognosen hos patienter med melanom er relateret til antallet af involverede lymfeknuder. TNM-iscenesættelsessystemet for melanom er blevet modificeret til at måle størrelsen af ​​regionale lymfeknudemetastaser.

Klinisk latente (mikroskopiske) metastaser klassificeres som N1a (en metastatisk lymfeknude) og N2a (2-3 metastatiske lymfeknuder).

Klinisk påviselige grove metastaser klassificeres som N1b (en metastatisk lymfeknude) eller N2b (2-3 metastatiske lymfeknuder). Patienter med mikroskopiske nodalmetastaser har en signifikant bedre prognose end patienter med makroskopiske metastaser..

Behandling og behandlingsmetode

Informeret samtykke

SLN-biopsi er i øjeblikket en værdifuld metode til iscenesættelse af en tumor - diskussion med patienten bør derfor fokusere på både relevansen og begrænsningerne ved teknikken..

Da melanom kan være dødelig, er det ekstremt værdifuldt at kende den sande prognose. Når der ikke er metastaser i sentinellymfeknuden, skal patienten ikke kun forsikres om en mere gunstig prognose, men også en mindre intensiv observationsplan skal ordineres..

Hvis lymfeknuden har metastase, skal patienten rådes om prognose, iscenesættelsesmetoder, observationsmetoder og adjuverende terapiprotokoller. Det er vigtigt for patienten at forstå, at udførelse af en SLN-biopsi kun viser overlevelsesfordele for patienter med sentinel lymfeknudemetastaser. Se nedenfor for prognose.

Driftsteknik

Injektion i det subkutane fedt bør undgås, da opløsningen trænger mellem lag af væv og gør det vanskeligt at identificere nærliggende lymfeknuder. I de fleste tilfælde findes sentinel lymfeknude inden for 15 minutter.

Det er vigtigt at observere ændringer gennem scanneren fra indsættelsestidspunktet, da flere lymfeknuder kan være synlige, og rækkefølgen af ​​deres udseende ikke altid svarer til afstanden fra injektionsstedet. Vævet i hoved- og halsområdet forsynes rigtigt med lymfekar, som både kan lette og komplicere kortlægningsprocessen.

Hvis sentinel lymfeknude er placeret ekstremt tæt på lokaliseringen af ​​den primære tumor, kan den skjules af radioaktivitet, der stammer fra injektionsstedet. Det er vigtigt at observere patienten i scanneren fra et tidligt stadium i proceduren. Lymfoscintigrafi kan vise flere lymfekar, der fører til den samme lymfeknude (figur 11.2).


Figur: 11.2. Lymfoscintigrafi: venstre lateral projektion i patientens position med hånden bag hovedet. Bemærk de to lymfekar, der dræner lymfe fra underarmen til den samme sentinel lymfeknude

Når patienten vender tilbage til operationsstuen, bekræftes placeringen af ​​den radioaktive lymfeknude eller knudepunkter med et bærbart gammakamera, før patientens hud behandles, og det kirurgiske sted drapes over det kirurgiske sted. Placeringen kan afvige lidt fra det sted, der blev etableret, når kortlægning under lymfoscintigrafi.

Den anden fase af operationen består i at injicere et blåt farvestof, isosulfanblåt (lymfazurin 1%, Ben Venue Labs), som er synligt med det blotte øje, ind i biopsi-stedet for den primære tumor. Denne procedure består i intradermal injektion af 0,5-1,0 ml af farvestoffet på 3-6 steder omkring biopsisitet eller ar.

Subkutan injektion af blåt farvestof bør undgås, da det kan trænge igennem bindevævs septa og forhindre kirurgen i at se lymfeknuden. Hvis lymfeknuden er meget tæt på den primære tumor, vil et mindre volumen farvestof tillade, at det detekteres, uden at farvestoffet trænger ind i det interstitielle rum.

Snittet skal foretages tæt på strålingsstedet, hvilket vil skære den mindste mængde væv for at få adgang til lymfeknuden. Snittet skal være orienteret, så det derefter kan indsættes i snittet til en komplet lymfadenektomi, hvis det kræves.

Efter hudindsnittet dissekeres vævene i retning af strålekilden. Når det passerer gennem vævene til lymfeknuden, bliver lymfekarene, der er malet i blåt, ofte synlige. Flere lymfeknuder kan plette. Alle blåfarvede eller radioaktive kar fjernes. De fleste patienter har 1-3 vagtknuder inden for en gruppe lymfeknuder..

Når hver lymfeknude fjernes, kontrolleres den med en gammastrålingstæller, og den resulterende indikator registreres. Det er almindeligt accepteret, at proceduren er afsluttet, når antallet af lymfeknuder i det resekterede område er mindre end 10% af det højeste ex vivo antal sentinellymfeknuder..

Når alle blåfarvede og radioaktive lymfeknuder er fjernet, palperes såret for at detektere klumper eller forstørrede lymfeknuder. Lymfeknudedannelse af en tumor kan blokere lymfestrømmen og forhindre ophobning af farvestof eller isotop. Lymfeknuder, der detekteres på denne måde, tælles også som sentinel.

I nogle tilfælde vil SLN være placeret meget tæt på den primære tumor og vil ikke blive detekteret på lymfoscintigram. Blokering af indsættelsesstedet kan afsløre en lymfeknude i det resulterende billede. I andre situationer kan lymfeknuden kun påvises efter resektion af den primære tumor og genanvendelse af gammasonden. Når den primære tumor ikke er i nærheden af ​​en gruppe lymfeknuder, og SLN ikke er synlig på lymfoscintigramet, skal billedet genvindes på et andet tidspunkt.

Yderligere kirurgiske træk ved proceduren afhænger af placeringen af ​​lymfeknuderne. I lysken foretages et snit direkte over den radioaktive lymfeknude. Huden i aksillær fossa er mere mobil, derfor er snittet lavet i hudfolden langs den nedre kant af hårvækst.

Halsindsnittet skal muligvis flyttes til linjen for det fremtidige snit til lymfadenektomi. Lymfeknuderne i parotidkirtlen kan fjernes sikkert ved hjælp af stump vævsudvidelse, da de fleste af sentinel lymfeknuder er placeret direkte under kapslen. Hvis lymfeknuden er placeret dybere, medfører yderligere vævsdissektion en høj risiko for beskadigelse af ansigtsnerven.

Behandlingsresultat

Det er almindeligt accepteret, at en tidligere diagnose fører til et forbedret resultat. Konsekvensen af ​​dette er, at tidligere diagnose af regionale metastaser fører til bedre resultat, men denne opfattelse accepteres ikke generelt..

Denne hypotese blev testet i Multi-Institutional Selective Lymphadenectomy Trial 1 (MSLT-1 Multi-Hospital Elective Lymphadenectomy Trial 1), hvor patienter med melanom med mellemliggende tykkelse (1,2-3,5 mm), der blev tilfældigt udsat for SMI blev tildelt observationsgruppen (500 patienter) eller til sentinel lymfeknude-biopsigruppen (764 patienter). Tidligere publikationer fra MSLT-1 bekræftede, at denne teknik var sikker og ledsaget af en lavere forekomst af komplikationer.

Nøjagtigheden af ​​metoden forbedres fortsat med erhvervelse af erfaring med implementeringen. Efter en medianopfølgning på 59,8 måneder (tredje af fem planlagte analyser) var der ingen forskel i den samlede forventede levealder eller melanomsspecifikke levetid mellem de to grupper.

Dette er ikke overraskende, da kun 16% af patienterne havde SLN-metastaser og dermed kunne drage fordel af interventionen. Interessant nok var procentdelen af ​​patienter med diagnosticerede metastaser i begge grupper ens, hvilket igen indikerer muligheden for, at mikrometastaser udvikler sig til klinisk påviselige metastaser. Et højere antal lymfeknuder med metastaser blev fundet i observationsgruppen sammenlignet med SLN-gruppen - 3,3 versus 1,4 lymfeknuder, p =

Sentinel lymfeknude biopsi for melanom

Melanom Sentinel lymfeknudebiopsi (SLN) er en rutinemæssig diagnostisk procedure for hudmelanom. Tykkelsen af ​​tumoren ifølge Breslow, dens sårdannelse, niveauet af invasion ifølge Clark IV-V og patientens alder har prognostisk betydning for udseendet af mikrometastaser i regionale lymfeknuder. Prognosen for sygdommen afhænger af tilstedeværelsen eller fraværet af metastaser i SLN, og derfor er dette kriterium inkluderet i den moderne klassificering af hudmelanom. Spørgsmålet om behovet for at udføre regional lymfeknude-dissektion hos patienter med mikrometastaser af melanom i lymfeknuderne er stadig kontroversielt og kræver yderligere forskning..

Hudens melanom er en ondartet tumor, der udvikler sig fra melanocytter og er kendetegnet ved lymfogen og hæmatogen metastase. Ofte udvikler sygdommen sig og påvirker lymfeknuderne: tumorer placeret på stammen metastaserer til lymfeknuderne med en frekvens på 67-87,7% og melanomer fra andre lokaliseringer - med en frekvens på 39-46%. Udseendet af hæmatogene metastaser uden et stadium med skade på lymfesystemet er et relativt sjældent fænomen, der forekommer i 8 til 10% af tilfældene.

Tendensen til lymfogen metastase af hudmelanom har ført til en diskussion af spørgsmålet om muligheden for profylaktisk fjernelse af klinisk uændrede regionale lymfeknuder: i slutningen af ​​det 19. århundrede N. Sne foreslog, at tidlig udskæring af "inficerede" lymfeknuder ville forhindre den efterfølgende spredning af tumoren til de indre organer og dermed bidrage til heling af patienter. I denne henseende gennemgik patienter med hudmelanom i mange år profylaktisk regional lymfeknudedissektion. Indikationen for dens implementering var tykkelsen af ​​hudmelanom ifølge Breslow fra 1 til 4 mm, da overlevelsesgraden hos patienter nærede sig 98% med en tumortykkelse mindre end 1 mm, og en tykkelse på mere end 4 mm var forbundet med den fremherskende udvikling af fjerne hæmatogene metastaser. Tilhængere af profylaktisk lymfeknude-dissektion insisterede på dens prognostiske værdi, da den samlede overlevelse af patienter var afhængig af antallet af lymfeknuder, der var involveret i tumorprocessen, og med tilbagevirkende kraft viste en stigning i den samlede 5-årige overlevelsesrate blandt patienter, der gennemgik profylaktisk lymfadenektomi sammenlignet med forsinket (terapeutisk) lymfeknude-dissektion. Modstandere af denne intervention bemærkede, at i 80% af tilfældene fandt histologer ikke tumormetastaser i det fjernede væv, dvs. operationens lydstyrke oversteg den krævede. Ifølge en retrospektiv analyse offentliggjort i 1994 af S. Slingluff blandt 911 patienter med hudmelanom, der gennemgik profylaktisk lymfadenektomi, havde kun 143 (15,7%) metastaser i regionale lymfeknuder umiddelbart efter operation med Desuden forekom 71 metastaser hos 71 (7,8%) patienter i den forsinkede periode. Derudover ledsages regional lymfeknude-dissektion af et stort antal komplikationer: lymfostase, smerte, paræstesier, kosmetisk defekt.

Muligheden for profylaktisk lymfeknude-dissektion er blevet drøftet i mange år. En række undersøgelser i 70'erne og 80'erne har vist fordelen ved implementeringen, men disse undersøgelser var retrospektive og tog ikke højde for en række prognostiske faktorer. Det skal bemærkes, at to undersøgelser (Duke University, 1983 og Sydney Melanoma Unit, 1985) oprindeligt rapporterede fordelen ved profylaktisk lymfadenektomi ved moderat melanom, men efter 10 år blev disse data afvist af forfatterne selv..

I 90'erne blev resultaterne af fire randomiserede forsøg offentliggjort for at undersøge effekten af ​​profylaktisk lymfeknude-dissektion på den samlede overlevelse af patienter med hudmelanom. Ingen af ​​disse undersøgelser har vist fordelen ved at gøre det. Imidlertid viste en af ​​dem (WHO-14) en stigning i den samlede overlevelse hos patienter, der gennemgik profylaktisk lymfeknude-dissektion, i hvem der blev fundet metastaser i regionale lymfeknuder sammenlignet med patienter, der gennemgik forsinket (terapeutisk) regional lymfeknudedissektion efter fremkomsten af ​​kliniske tegn på metastase. Disse data understøttede det såkaldte sentinel lymfeknudebiopsi (SLN) koncept som en ideel metode til iscenesættelse af hudmelanom og en hypotese om den potentielle indvirkning på den samlede overlevelse ved at udføre regional lymfadenektomi hos patienter med SLN-metastaser..

SLN-konceptet blev foreslået af R.M. Cabanas i 1977, der, efter at have undersøgt dataene om lymfiografi og anatomiske sektioner af fjerntliggende regionale lymfeknuder hos 100 patienter med peniscancer, foreslog eksistensen af ​​et "lymfecenter", der primært udfører udstrømningen af ​​lymfe fra visse områder af væv. Imidlertid blev lymfiografimetoden foreslået af R.M. Cabanas blev ikke brugt meget i praksis, da det var dyrt, teknisk kompliceret og ikke altid informativt.

I 1977 rapporterede E. Holmes om den vellykkede anvendelse af præoperativ lymfoscintigrafi til at identificere regionale lymfeknuder hos 32 patienter med hudmelanom. Under undersøgelsen af ​​lymfoscintigram blev akkumuleringen af ​​isotopen noteret i en eller flere lymfeknuder, der blev kaldt sentinelknuder. Det er blevet foreslået, at da SLN er den første regionale lymfeknude, der modtager lymfe fra en primær tumor, er tumorceller de første, der kommer ind i den, når de spredes gennem lymfekanalen. Derfor kan SLN-biopsi bruges til at vurdere læsioner i hele den regionale lymfesamler..

I 1990 præsenterede D. Morton på Society of Surgeons-Oncologists de første resultater af en klinisk undersøgelse, hvor et specielt lymfotrop farvestof "Isosulfan blue due" blev brugt til at visualisere SLN. Det blev fundet, at SLN'er farvede 30-60 minutter efter injektion af lægemidlet langs tumorens omkreds, hvilket gjorde det muligt at bruge den foreslåede metode umiddelbart før operationen. I denne undersøgelse blev 194 SLN'er identificeret hos 223 hudmelanompatienter. Alle patienter efter SLN-biopsi gennemgik regional lymfeknude-dissektion: 40 patienter (21%) havde tumormetastaser, mens 38 - i SLN.

Det næste trin var introduktionen i praksis af en bærbar gamma-scanner til intraoperativ søgning efter SLN'er, som blev beskrevet af J.C. Alex i dyremodeller. Den kliniske anvendelse af denne metode blev præsenteret i 1994 af R. Essner et al. Society of Oncology Surgeons. I dette tilfælde blev præoperativ lymfoscintigrafi udført ved hjælp af en stationær gammatomograf, og intraoperativ søgning efter SLN'er blev udført ved hjælp af en bærbar gamma-scanner. En vigtig fordel ved metoden er evnen til at bestemme placeringen af ​​SLN direkte gennem huden. Derudover blev det muligt at kontrollere lokaliseringen af ​​knudepunktet under vævsindsnit og også at sikre, at den virkelig SLN blev fjernet i henhold til graden af ​​akkumulering af det radioaktive lægemiddel i det, bestemt af gammasensoren..

I øjeblikket bruges den radiologiske metode til at identificere SLN'er, både alene og i kombination med et farvestof. Brugen af ​​et farvestof gør det muligt at detektere SLN'er i 82-87% af tilfældene og den kombinerede anvendelse af et farvestof og en radioisotop - i 99%.

En SLN-biopsi er indiceret til de fleste patienter med primært lokaliseret hudmelanom. Tumortykkelse ifølge Breslow, dens sårdannelse, niveauet af invasion ifølge Clark IV-V, patientens alder har prognostisk betydning for udseendet af tumormetastaser i SLN..

Især med en melanomtykkelse på 1 til 2 mm registreres SLN-metastaser i 12-19,7% med en tykkelse på 2-4 mm - i 28-33,2% af tilfældene og med en tykkelse på mere end 4 mm - i 28-44 %. Det skal bemærkes, at blandt patienter med hudmelanom bestemmes mindre end 1 mm metastaser i 0,94-5,5% af tilfældene. Faktorer, der er vigtige for læsionen af ​​SLN i "tynde" melanomer, er tumortykkelse ifølge Breslow mere end 0,75 mm, dens ulceration, niveauet af invasion ifølge Clark IV-V, ung alder af patienten, mitotisk indeks> 0, fravær af tumorinfiltrerende lymfocytter, mandligt køn og regression af den primære tumor. Ifølge litteraturen er påvisningshastigheden af ​​klinisk påviselige metastaser i "tynde" melanomer højere end påvisningshastigheden af ​​metastaser i SLN. Så med en tumortykkelse mindre end 0,75 mm er de henholdsvis 2,3 og 0,94% og med en tykkelse fra 0,75 til 1,00 mm - 8,6 og 5,5%.

Den næstvigtigste prognostiske faktor er sårdannelse i den primære tumor. Især hos patienter med sårdannelse i melanom påvises mikrometastaser i SLN i 30-35% af tilfældene. Clark-invasionen er blevet betragtet som en uafhængig prognostisk faktor i mange år. En række undersøgelser har vist, at ved IV-V-niveau af invasion ifølge Clark forekommer SLN-skader hos 20-25% af patienterne.

En vigtig prognostisk faktor for udviklingen af ​​regionale metastaser er patientens alder. Interessant nok er stigende alder karakteriseret ved et fald i forekomsten af ​​regional lymfeknudeinddragelse og en stigning i forekomsten af ​​indre organinvolvering og er forbundet med en dårligere samlet overlevelsesprognose. Således er hyppigheden af ​​læsioner af regionale lymfeknuder inkl. Hos patienter over 50 år. sentinel, falder markant sammenlignet med unge patienter og øger samtidig risikoen for fjerne metastaser.

Derudover har nogle publikationer vist, at mitotisk indeks> 0, fravær af tumorinfiltrerende lymfocytter, mandligt køn og regression af den primære tumor også øger risikoen for at udvikle metastaser i SLN..

Dataene fra disse undersøgelser er imidlertid ofte modstridende. F.eks. S.C. Raek, efter at have undersøgt dataene fra 910 patienter, der gennemgik SLN-biopsi, mener, at tumortykkelse ifølge Breslow, ung alder, angiolymfatisk invasion, mitotisk indeks og tumorlokalisering i bagagerummet og underekstremiteterne har prognostisk betydning. På samme tid L.L. Kruper, baseret på data fra en undersøgelse af 628 patienter, bemærker kun den prognostiske værdi af Breslow tumortykkelse, tumorinfiltrerende lymfocytter og mitotisk indeks..

Talrige undersøgelser udført i denne retning har ikke ført til en ændring i indikationerne for SLN-biopsi. Ifølge A. Cadili og K. Dabbs skyldes dette deres modstridende resultater på grund af manglen på en standardiseret histologisk undersøgelse af SLN, hvilket fører til variation i målinger og rapporteringsteknikker i forskellige klinikker. Især Breslow-tumortykkelsen er den mest objektive og nøjagtigt udførte procedure i sammenligning med andre; derfor er denne indikator den eneste, der tilskrives prognostiske faktorer i næsten alle undersøgelser. I denne henseende anser forfatterne det for nødvendigt at studere relative prognostiske faktorer i hver klinik, hvor SLN-biopsi er en rutinemæssig procedure..

Spørgsmålet om muligheden for at udføre SLN-biopsi hos patienter efter en tidligere bred excision af tumoren diskuteres stadig aktivt. De fleste onkologer anbefaler at udføre lymfoskintigrafi inden bred resektion af tumoren for at undgå nedsat lymfedrænering. D.L. Morton konkluderede efter en retrospektiv evaluering af 47 patienter, der gennemgik SLN-biopsi efter en tidligere bred udskæring af hudmelanom, at denne intervention kunne anvendes, hvis resektionsmargenerne ikke oversteg 2 cm, og den primære tumor ikke var i zonen med "tvivlsom" lymfeudstrømning. En anden retrospektiv undersøgelse, herunder 142 patienter, viste, at tidligere bred excision af tumoren ikke påvirkede nøjagtigheden af ​​SLN-detektion, hvis der ikke blev udført nogen reparation med den fortrængte flap.

SLN-biopsi med lokalisering af melanom i hovedbunden og halsen har en række funktioner på grund af nærhed af den primære tumor og den regionale lymfesamler, en stor anatomisk mangfoldighed af lymfedrænningsveje og lille størrelse af noder. Det gennemsnitlige antal SLN'er på dette sted er 3,8. Halvdelen af ​​SLN bestemmes uden for zonen for den nærmeste lymfesamler, en fjerdedel - på "ikke-klassiske" steder, inklusive i biskjoldbruskkirtlenoder, som kan "skygges" ved injektion af en radioisotop. Derudover er kun 7% af knudepunkterne farvet med farvestof, mens tilstedeværelsen af ​​en farvestofrester i huden er en alvorlig kosmetisk defekt, især i ansigtet..

SLN-biopsiteknikken til melanom i huden er enkel nok.

På tærsklen til operation udføres en præoperativ lymfoscintigrafi ved hjælp af 99m Tc, som indsættes intradermalt omkring tumoren for at identificere den regionale lymfesamler og den omtrentlige placering af SLN indeni den. Kolloidisotopen phagocytoseres af makrofager i lymfeknuden. Dette holder det i dræningsknudepunktet og forhindrer dets videre passage gennem lymfekanalen..

Lymfocytigrafi udføres umiddelbart efter introduktionen af ​​RFP og 2 timer efter introduktionen. Dynamisk lymfoscintigrafi hjælper med at skelne ægte SLN'er, hvor der er direkte dræning af lymfe fra den primære tumor, fra ikke-SLN'er, som kan være placeret i nærheden. Preoperativ lymfoscintigrafi tillader også påvisning af ektopiske lymfeknuder, som findes i ca. 5-10% af tilfældene med lokalisering af melanom på hud i ekstremiteterne, i 30-32% af tilfældene med lokalisering på bagagerummet og i 60% med melanom i hovedbunden og halsen. Derudover giver lymfoscintigrafi dig mulighed for at identificere patienter, i hvilke udstrømningen af ​​lymfe forekommer i 2 lymfesamlere.

Valget af radiofarmaceutisk middel er meget vigtigt. 99m Tc-svovlkolloid har en partikelstørrelse på 100 til 4000 nm, hvilket forårsager langsom migration fra injektionsstedet og gør det vanskeligt at udføre dynamisk lymfoscintigrafi. 99m Tc-kolloidalbumin og 99m Tc-humant serumalbumin foretrækkes, da de når SLN inden for 20 minutter hos 97% af patienterne og forbliver i dem i 24 timer uden at sprede sig yderligere. 99m Tc-humant serumalbumin spreder sig hurtigere fra injektionsstedet og er bedre defineret i lymfedrænningsveje, mens andre RP'er vedvarer i lymfeknuder længere og visualiseres i en forsinket periode i flere lymfeknuder end umiddelbart efter RP-administration.

SLN's placering bemærkes af radiologen på patientens hud med en markør. Det skal bemærkes, at på grund af patientens afslapning under operationen og hans placering på operationsbordet, er placeringen af ​​SLN muligvis ikke nøjagtigt sammenfaldende med mærket på huden. Derfor skal kirurgen lokalisere noderne i operationsstuen med en bærbar gamma-scanner..

Umiddelbart før operationen injiceres 1,0 ml farvestof intradermalt omkring den primære tumor. De mest anvendte er patentblå V og Isosulfanblå. Methylenblåt betragtes som mindre effektivt og kan forårsage bløddelsnekrose.

Under operationen udskæres hudens melanom i vid udstrækning først efterfulgt af en biopsi af SLN.

Brugen af ​​et farvestof og en radioisotop er optimal: sensoren letter identifikationen af ​​farvede SLN'er og kan identificere SLN'er, der ikke er farvet. Der er dog i øjeblikket ingen klar forståelse af niveauet af radioaktivitet i vagtbevægere og ikke-SLU'er. Nogle forskere mener, at niveauet af radioaktivitet i SLN skal overstige baggrundsniveauet med 2 gange, andre mener, at det skal overstige det med 10%. McMasters og kolleger præsenterede en oversigt over Sunbelt Melanoma Trial: Fjernelse af alle farvede lymfeknuder og alle knuder med radioaktivitetsniveauer større end 10% var forbundet med 0,4% falske positive.

På grund af det faktum, at kun 1% af den administrerede dosis RP når SLN, kan nærheden af ​​den primære tumor og den regionale lymfesamler forhindre effektiv anvendelse af gamma-scanneren, selvom den tidligere er udskåret. Dette gælder især for melanom i hoved- og nakkeområdet, hvor den primære tumor og lymfeknuder er tæt placeret. Derfor er det ofte vanskeligt at bestemme det sande niveau af radioaktivitet af en lymfeknude inden dets fjernelse: ex vivo kan niveauet af radioaktivitet være 2-3 gange højere end in vivo.

Efter fjernelse af SLN undersøges såret nødvendigvis igen med en gammasensor.

SLN-biopsi er kendetegnet ved høj følsomhed og specificitet. I en række undersøgelser estimeres metodens følsomhed til 100%, og specificiteten - 97%: kun 1-3% af patienterne med histologisk negativ SLN udviklede metastaser i regionale knuder inden for 2 år.

Mikrometastaser i SLN bestemmes ifølge forskellige forfattere i 15-26% af tilfældene. En SLN findes hos 59% af patienterne, to på 37%, tre på 3%. Det gennemsnitlige antal SLU'er varierer fra 1,3 til 1,8.

SLN-biopsi ledsages af et lille antal komplikationer: dannelse af seroma / hæmatom (2,3-5,5%), sårinfektion (1,1-4,6%), lymfostase (0,6- 0,7%), urinfarvning og langvarig tatovering på injektionsstedet. Allergisk reaktion på farvestof er sjælden.

Rapporterne om, at SLN-biopsi forårsager udvikling af forbigående metastaser, er ikke bekræftet. I 2006 blev data fra en prospektiv randomiseret undersøgelse offentliggjort, hvilket beviste fraværet af en effekt af SLN-biopsi på udviklingen af ​​transitmetastaser. Blandt 500 patienter, der gennemgik bred tumoreksision, udviklede transitmetastaser hos 42 (8,4%) patienter, og blandt 769 patienter, der gennemgik SLN-biopsi samtidigt med hudtumoreksision, blev transitmetastaser registreret hos 54 (7,0%) person.

De fjernede SLN'er undersøges som regel efter fiksering, da brugen af ​​friske frosne sektioner ledsages af et stort antal falske negative resultater, og desuden kan en del af materialet gå tabt under fryseproceduren. Lymfeknuder kan dissekeres gennem den centrale del ("toskallede" metode) eller i parallelle skiver med et interval på 2 mm ("brød brød" metode).

Histopreparationer farves med hæmatoxylin-eosin. I tilfælde af et negativt resultat udføres en immunhistokemisk undersøgelse ved anvendelse af melanocytiske markører (S-100, HMB-45, Melan A). 90% af melanomer er positive for S-100, men det pletter også neuroner, melanocytter og dendritiske celler. HMB-45 er mere specifik, men mindre følsom (70%) end S-100. Melan A bruges til bekræftelsesformål. Antistoffcocktailen, inklusive S-100, HMB-45, Melan A og tyrosinase (PanMel + (Biocare Medical, USA)), har den højeste følsomhed og specificitet, men dette er en dyr og teknisk mere kompliceret teknik..

Vigtigheden af ​​den immunhistokemiske metode blev demonstreret i undersøgelsen af ​​J. Gershenwald, der omfattede 243 patienter med histologisk negativ SLN efter rutinemæssig farvning med hæmatoxylin-eosin. Hos 27 (11%) af dem udviklede sig i den forsinkede periode lokale, transitmæssige, regionale og fjerne metastaser; 10 (4,1%) udviklede metastaser i området med den tidligere SLN-biopsi. Revision af histopræparater ved anvendelse af immunhistokemisk farvning S-100 og HMB-45 viste tilstedeværelsen af ​​latente mikrometastaser i SLN hos disse patienter.

Tilstedeværelsen af ​​metastaser i SLN er en vigtig prognostisk faktor (tabel 1). I 2002 introducerede American Joint Committee on Cancer (AJCC) klassificering af hudmelanom begrebet regionale mikrometastaser (angivet med bogstavet a) og makrometastaser (angivet med bogstavet b). Macrometastaser er klinisk og / eller radiologisk detekterbare metastaser i regionale lymfeknuder, bekræftet histologisk efter terapeutisk lymfeknude-dissektion. Mikrometastaser er klinisk og radiologisk uændrede lymfeknuder, der er histologisk bekræftet efter en SLN-biopsi eller profylaktisk regional lymfeknude-dissektion. I henhold til AJCC-klassificeringen fra 2009 kan tilstedeværelsen af ​​mikrometastaser i lymfeknuder bekræftes ved immunhistokemi. I denne klassifikation klassificeres mikrometasgaser i 1 SLU som N1a, i 2 eller 3 knudepunkter - som N2a (tabel 2.3).

Tabel 1. Samlet 5-årig overlevelsesrate for patienter med stadium IA-IIIC hudmelanom

Scene

TNM

Samlet 5-årig overlevelsesrate,%

Artikler Om Leukæmi