Kronisk myeloid leukæmi (CML) er en blodpatologi karakteriseret ved meget hurtig, ukontrolleret opdeling af knoglemarvsceller. Den sidste fase af denne sygdom er en eksplosionskrise..

Indhold
  1. Hvad
  2. Grundene
    1. Radioaktiv stråling
    2. Virusinfektioner, elektromagnetiske stråler, kemikalier
    3. Arvelig disposition
    4. Ukontrolleret indtagelse af visse grupper af stoffer
    5. Forstyrrelser i strukturen af ​​kromosomer i hjernens røde blodlegemer
  3. Symptomer
  4. Diagnostik
  5. Behandling
    1. Kemoterapi
    2. Bestråling
    3. Milte ektopi
    4. Leukopherese
    5. Knoglemarvstransplantation
  6. Komplikationer
  7. Vejrudsigt
  8. Forebyggelse

Hvad

Det kliniske billede af patologien ligner manifestationerne af akut leukæmi. Blastkrise er kendetegnet ved hurtig udvikling med ekstremt lav overlevelse.

Om dette emne
    • Onkohematology

Hvordan Hodgkins lymfom adskiller sig fra ikke-Hodgkins

  • Natalia Gennadievna Butsyk
  • 6. december 2019.

Niveauet af blastceller i den perifere blodbane stiger markant. Hæmatopoietiske centre i tillæg til knoglemarven observeres i lymfesystemet, knoglestruktur, centralnervesystemet, huden.

Hvis kronisk myeloid leukæmi når det sidste trin, dvs. en eksplosionskrise begynder, bliver sygdommen ondartet. I dette tilfælde udvikler en klon sig med unormal desorganisering af differentiering i form af en blokade. Et lignende fænomen kan komme til syne med den samtidige udvikling af forskellige lidelser på genetisk niveau..

I en separat gruppe af patienter dannes en eksplosionskrise som et resultat af forskellige mutationer, der er opstået i TP53-, RB1-generne. Noget sjældnere - med en unormal struktur i RAS-genfamilien.

For nylig har forskere vist, at interleukin-1 bidrager til udviklingen af ​​patologi. Hos nogle patienter observeres oprindeligt en modifikation af DNA-molekylet uden at ændre nukleotidsekvensen af ​​DNA'et, som er placeret i BCR-ABL1-gensystemet.

Grundene

Årsagerne til udviklingen af ​​kronisk myeloid leukæmi og følgelig en eksplosionskrise er endnu ikke afklaret fuldt ud. Det er imidlertid pålideligt kendt, at patologi kan forekomme på baggrund af flere faktorer.

Radioaktiv stråling

Ifølge statistikker er det klart, at kronisk myeloid leukæmi oftere er blevet diagnosticeret efter atombomberne i Hiroshima og Nagasaki i Japan..

Virusinfektioner, elektromagnetiske stråler, kemikalier

Der er debat om denne etiologiske faktor, og teorien har endnu ikke modtaget endelig bekræftelse..

Arvelig disposition

Ifølge resultaterne af undersøgelsen blev det fundet, at risikoen for at udvikle sygdommen øges signifikant hos patienter med kromosomale mutationer. Patienter diagnosticeret med Downs syndrom eller Klinefelters syndrom lider ofte.

Ukontrolleret indtagelse af visse grupper af stoffer

Især cytostaktika, der anvendes til behandling af forskellige tumorprocesser i forbindelse med stråling.

Alkoholer, aldehyder, alkener er også farlige stoffer. Nikotin- og alkoholafhængighed påvirker patienternes tilstand negativt.

Forstyrrelser i strukturen af ​​kromosomer i hjernens røde blodlegemer

De bliver årsagen til dannelsen af ​​nye DNA-strukturer med en unormal struktur. Dette fører til fremkomsten af ​​kloner af smertefulde celler, som eliminerer sunde elementer og bliver dominerende i den røde knoglemarv..

Som et resultat opstår en ukontrolleret opdeling af unormale celler, ligesom det observeres i en ondartet proces. Det er karakteristisk, at deres død ikke observeres under indflydelse af traditionelle terapimekanismer.

Symptomer

Patienter diagnosticeret med kronisk myeloid leukæmi er i en betinget godartet fase. Samtidig er manifestationen af ​​langsomhed, sløvhed, træthed, generel utilpashed, apati karakteristisk, og patienter klager også over et fald i kropsvægt, blødning, der opstår.

Analyser viser, at niveauet af leukocytter er højt, milten forstørres. Spredning af leukocytter øges, og de fleste af dem består af celler af myeloid afstamning, det dominerende sted er optaget af granulocytter.

I løbet af tre til fem år ændrer staten sig praktisk talt ikke, så sygdommen skrider frem, strømmer ind i en akut irreversibel fase - en eksplosionskrise. Der er en hurtig strøm med en lav overlevelsesrate i en kort periode..

I dette tilfælde observeres følgende symptomer:

  • Højt niveau af leukocytter (uformede eksplosioner dominerer i blodet, knoglemarv).
  • Stigende anæmi.
  • Utilstrækkeligt antal blodplader (trombocytopeni).
  • Øget blødning, kombination af petechial-plettet blødning med udseendet af små smertefri punkterede blødninger og separate store hæmatomer (hæmoragisk diatese).
  • Knoglesmertsyndrom.
  • Feber, kulderystelser.
  • Forstørret milt, lever.
  • Hurtig udmattelse.

Tilstanden er farlig, fordi den ikke reagerer på terapi. Hos nogle patienter kan transformation af eksplosioner observeres i lymfesystemet, milt, bløde membraner i hjernen, huden.

Diagnostik

Den vigtigste laboratorieindikator, der indikerer udviklingen af ​​en eksplosionskrise, betragtes som en stigning i antallet af eksplosionselementer i knoglemarv og blod, som kan nå op på 30%.

Den vigtigste diagnostiske metode betragtes som en generel blodprøve og sternær punktering, som gør det muligt at analysere myelogrammet.

Den vigtigste diagnostiske laboratorieindikator for en eksplosionskrise er en stigning i niveauet af lymfoblastiske og myeloblastiske celler, udseendet af klonelementer i knoglemarven og blodet. Også uden for knoglemarven dannes en tumor, der hovedsagelig består af en ophobning af atypiske leukæmiceller..

Behandling

Blastkrise i leukæmi reagerer dårligt på medicinske foranstaltninger, derfor anbefales terapi, når kronisk myeloid leukæmi påvises.

Lægen bestemmer den terapeutiske taktik i hvert enkelt tilfælde individuelt, mens det er nødvendigt at tage højde for scenen i den ondartede proces og patientens generelle tilstand.

Kemoterapi

Kemoterapi involverer brug af medicin såsom Cytosar, Hydroxyurea, Mielosan; den nyeste generation af lægemidler Gleevec, Sprycel; medicin indeholdende hydroxyurinstof Interferon-α og andre.

Bestråling

Hvis kemoterapi ikke giver det ønskede resultat, ordineres strålebehandling. En lignende begivenhed er kendetegnet ved anvendelse af gammastråler, hvis virkning er rettet mod miltområdet.

Proceduren gør det muligt at blokere for udviklingen og ødelægge unormale celler.

Milte ektopi

I avancerede stadier af patologi kan en specialist ordinere fjernelse af milten, det er denne teknik, der oftere bruges direkte med en eksplosionskrise.

Efter en ektopi forbedres patientens tilstand markant. For at øge kvaliteten af ​​behandlingen er det nødvendigt at bruge lægemiddelterapi..

Leukopherese

Med en signifikant stigning i antallet af leukocytter finder leukopherese sted, begivenheden er kendetegnet ved oprensning af blod og plasma. Samtidig lægemiddelbehandling er ofte påkrævet.

Knoglemarvstransplantation

Den mest effektive behandling er knoglemarvstransplantation, her kan du opnå absolut bedring. Ulempen ved proceduren er de høje omkostninger, det er også svært at finde en passende donor.

Efter operationen er patientens immunitet for lav, det tager tid for donorcellerne at slå rod, så kan patienten udskrives hjem.

Komplikationer

Antallet af blodplader falder, hvilket forårsager blødning, som et resultat, blodpropper er nedsat.

Niveauet af erytrocytter falder også henholdsvis hæmoglobin falder, hvilket manifesteres af svimmelhed, generel utilpashed, bleghed i huden. Oxygenudsultning af celler observeres, der dannes hypoxi, hvor besvimelse ikke er udelukket.

Vejrudsigt

Blastkrise er den sidste fase af kronisk myeloid leukæmi, derfor er prognosen ekstremt dårlig.

Forventet levetid er fra 3 til 6 måneder, da dette er en ondartet proces med et aggressivt forløb.

Forebyggelse

Da årsagerne til dannelsen af ​​patologi ikke er præcist afklaret, er der ingen nøjagtige anbefalinger til forebyggelse..

Primære tiltag bør sigte mod at eliminere præcancerøse sygdomme og overholde en sund livsstil med eliminering af dårlige vaner.

Sekundær forebyggelse består i rettidig behandling af kronisk myeloid leukæmi, som kan stoppes og forhindre udviklingen af ​​en krise, som vil forlænge patientens liv betydeligt.

Myeloid leukæmi: kronisk og akut

Myeloid leukæmi er ikke en uafhængig sygdom, men betyder en tilstand karakteriseret ved øget og ukontrolleret vækst af myeloidceller i den røde knoglemarv og deres ophobning i blodbanen.

Populært kaldes leukæmi også blodkræft, men udtrykket er ikke korrekt. Nosologisk er det sædvanligt at skelne mellem to sygdomme forbundet med denne tilstand - kronisk (CML) og akut myeloid leukæmi (AML).

I AML er der en massiv opdeling af myelopoietiske stamceller (eksplosioner), som ikke kan differentiere til modne celler. Ifølge WHO-statistikker tegner AML sig for ca. 80% af alle andre former for leukæmi. Ifølge overvågningsdata rammer sygdommen oftest patienter under 15 år og efter 60 år. AML er mindre almindelig i køn hos kvinder.

I modsætning til AML bevarer maligne celler i CML evnen til at differentiere til modne former. CML tegner sig for ca. 15% af alle tilfælde af leukæmi. Den årlige forekomst er ca. 1,6 pr. 100.000 indbyggere. Oftest påvirker sygdommen patienter i aldersgruppen 20-50 år. I kønsforholdet bliver mænd oftere syge end kvinder, cirka 1,5: 1.

Klassifikation

Ud over den klassiske ICD er der flere klassifikationer, der gør det muligt at få en nøjagtig beskrivelse af den patologiske proces. For akut myeloid leukæmi er den mest relevante den fransk-amerikanske-britiske (FAB) klassifikation baseret på typen og modenheden af ​​de celler, hvorfra leukæmi udvikler sig..

FAB-undertypeNavnHyppighed af forekomst (%)
M0Udifferentieret akut myeloid leukæmifem%
M1Akut myeloid leukæmi med minimal modning15%
M2Akut myeloid leukæmi med cellemodning25%
M3Akut promyelocytisk leukæmiti%
М4Akut myelomonocytisk leukæmi20%
M4eosAkut myelomonocytisk leukæmi med eosinofilifem%
M5Akut monocytisk leukæmiti%
M6Akut erythroid leukæmifem%
M7Akut megakaryocytisk leukæmifem%

Ifølge den hæmatologiske klassifikation har kronisk myeloid leukæmi ca. 5 hovedundertyper.

UndertypeNavnHyppighed af forekomst (%)
1.Kronisk granulocytisk leukæmi95%
2.Juvenil kronisk myeloid leukæmifem%
3.Kronisk neutrofil leukæmi
4.Kronisk myelomonocytisk leukæmi
fem.Atypisk kronisk monocytisk leukæmi

I henhold til den internationale klassificering af sygdomme i den 10. revision (ICD-10) skal hver undertype af sygdommen tildeles en specifik kode:

C92.0 - Akut myeloid leukæmi.

C92.1 - Kronisk myeloid leukæmi.

C92.2 - Atypisk kronisk myeloid leukæmi.

C92.4 - Akut promyelocytisk leukæmi.

C92.5 - Akut myelomonocytisk leukæmi.

C92.7 - Anden myeloid leukæmi.

C92.9 - Myeloblastisk leukæmi, uspecificeret.

C93.1 - Kronisk myelomonocytisk leukæmi.

Årsager og risikofaktorer for AML

Akut myeloid leukæmi er forårsaget af beskadigelse af DNA'et i de udviklende celler i knoglemarvs myeloid linie, hvilket yderligere fremkalder unormal produktion af blodkomponenter. I AML syntetiserer knoglemarven umodne celler kaldet myeloblaster. Disse unormale celler kan ikke fungere korrekt, og med rigelig opdeling og vækst begynder de at fortrænge sunde elementer i knoglemarven..

I de fleste tilfælde er det uklart, hvad der forårsager DNA-mutationen, men flere faktorer er blevet identificeret som bidrager til AML, herunder antecedent hæmatologiske lidelser, arvelige årsager, miljøeksponering og lægemiddeleffekter. Imidlertid har de fleste patienter med nybegyndt AML ikke en identificerbar årsag..

Antecedent hæmatologiske lidelser. Den mest almindelige årsag til udvikling betragtes som myelodysplastisk syndrom (MDS). Det er en knoglemarvsforstyrrelse med ukendt etiologi, der oftest forekommer hos ældre patienter og manifesteres ved progressiv cytopeni, der udvikler sig over flere måneder eller år. Der er også graderinger af risiko hos patienter med dette syndrom. For eksempel i ildfast anæmi med ringformede sideroblaster er risikoen for at udvikle AML signifikant lavere end hos patienter med MDS med et øget antal blastceller..

Medfødte lidelser. Medfødte sygdomme, der disponerer patienter for AML, inkluderer: Bloom's syndrom, Downs syndrom, medfødt neutropeni, Fanconis anæmi og neurofibromatose. Disse patienter udvikler typisk akut myeloid leukæmi fra barndommen, men kan også forekomme senere i livet..

Virkninger af kemikalier. I kliniske studier er det blevet bemærket, at risikoen for spredning af AML øges signifikant ved regelmæssig kontakt med benzen. Dette kemikalie bruges som opløsningsmiddel i forskellige industrier (kemiske og olieraffinaderier samt i produktionen af ​​gummi og fodtøj). Benzen findes i klæbemidler, rengøringsprodukter, maling og cigaretrøg. Eksponering for formaldehyd har også været forbundet med AML, men den nøjagtige virkning er stadig ukendt..

Kemoterapi. AML er mere almindelig hos patienter, der tidligere har gennemgået kemoterapi. Nogle lægemidler har et tæt forhold til udviklingen af ​​sekundær leukæmi ("Mechlorethamine", "Procarbazine", "Chlorambucil", "Melphalan", "Etoposide", "Teniposide" og "Cyclophosphamide").

Risikoen stiger, hvis patienten modtager strålebehandling på samme tid som disse kemoterapimedicin. Sekundær leukæmi forekommer ca. 10 år efter behandling for Hodgkins sygdom, ikke-Hodgkins lymfom eller akut lymfocytisk leukæmi hos børn. Sekundære leukæmier kan også forekomme efter behandling af bryst-, ovarie- eller andre kræftformer.

Udsættelse for stråling. Virkningerne af høj strålingseksponering er en kendt risikofaktor for AML såvel som akut lymfoblastisk leukæmi. Dette blev først bemærket blandt japanske overlevende efter atombomberne i Hiroshima og Nagasaki. Tegn på akut myeloid leukæmi blev fundet hos mange japanere 6-8 år efter de tragiske begivenheder.

Uønsket strålingseksponering kan observeres under strålebehandling til kræftbehandling såvel som med visse typer diagnostiske tests (røntgen, fluoroskopi, computertomografi).

Køn, alder og andre risikofaktorer. Årsagerne er ukendte, men det er blevet bemærket, at mænd lider af AML oftere end kvinder. Sygdommen er også mere almindelig hos kaukasiere. Ubeviste risikofaktorer inkluderer at bo i et område med høj elektromagnetisk stråling, eksponering for pesticider, blegemidler og hårfarver.

Årsager og risikofaktorer for CML

Hos en sund person indeholder kroppens celler 23 par kromosomer i deres kerne. Hos mennesker, der lider af CML, i cellerne i knoglemarven, er der en krænkelse af kromosomens struktur, som består i at flytte et sted fra det 22. kromosom til det 9.. Ultrakort kromosom 22, også kaldet Philadelphia (efter den by, hvor det først blev opdaget), er til stede i blodet hos 90% af mennesker med CML.

På baggrund af disse kromosomale ændringer dannes der nye gener, som begynder at overproducere enzymet tyrosinkinase. Derefter fører en stor mængde tyrosinkinase til unormal opdeling af knoglemarvsceller, hvilket bidrager til udviklingen af ​​kronisk myeloid leukæmi. Unormale hvide blodlegemer udvikler sig ikke eller dør som normalt, men de deler sig i stort antal, fortrænger sunde blodlegemer og beskadiger knoglemarven.

Indtil nu er de nøjagtige årsager til AMLs udseende ikke blevet afklaret. Det er nu almindeligt accepteret, at akut myelogen leukæmi udvikler sig på baggrund af akkumulering af mutationer i stamceller af myelopoiesis. Med nogle undtagelser ligner de faktorer, der øger risikoen for at udvikle CML, AML.

Svækket immunitet. Kliniske undersøgelser har vist, at personer med immunsuppression, såsom AIDS, er 3 gange mere tilbøjelige til at udvikle CML sammenlignet med den generelle befolkning. Den negative virkning af cytostatika hos mennesker, der er tvunget til at tage dem efter organtransplantation, er også blevet noteret. I dette tilfælde fordobles risikoen..

Tarmsygdomme. Årsagerne forstås ikke fuldt ud, men efter statistisk analyse viste det sig, at patienter med inflammatoriske tarmsygdomme, såsom colitis ulcerosa eller Crohns sygdom, har en større chance for at udvikle CML sammenlignet med den generelle befolkning..

Pesticider. Flere undersøgelser har vist, at mænd, der er i daglig kontakt med pesticider (landmænd, landbrugsarbejdere), har en øget risiko for at udvikle kronisk myeloid leukæmi. Sammenlignet med befolkningen generelt øges risikoen med ca. 40%.

Køn, alder og andre risikofaktorer. Som med AML er det mere almindeligt, at CML inficerer europæiske mænd. Der var 4 undersøgelser, der rapporterede de negative virkninger af fedme. Overvægt øger sandsynligheden for at blive syg med ca. 25%.

Symptomer

De fleste af de kliniske manifestationer og tegn på myeloid leukæmi for både akut og kronisk er forbundet med forskydning af sunde knoglemarvsvækster af unormale celler. Af denne grund skelnes der mellem 4 hovedsyndromer i løbet af sygdommen:

  • Anæmisk. Nedsat antal røde blodlegemer forårsager træthed, øget puls, bleghed og åndenød.
  • Immunmangel. Manglen på normal produktion af hvide blodlegemer gør patienter mere modtagelige for infektion, da unormale celler ikke har de mekanismer, der bidrager til et fuldt immunrespons.
  • Berusende. De tidlige tegn på myeloid leukæmi er ofte uspecifikke og kan efterligne influenza eller anden forkølelse. Almindelige symptomer inkluderer feber, træthed, vægttab, dårlig appetit, åndenød, anæmi, petechiae (blødende pletter på huden), knogle- og ledsmerter.
  • Hæmoragisk. Nedsat blodpladesyntese fører til mild blå mærkning eller blødning med mindre traumer.

Derudover observeres miltforstørrelse i mere end 50% af tilfældene med CML. Det kan nå en så stor størrelse, at det begynder at presse maveorganerne. En forstørret milt ledsager undertiden AML, men denne proces er normalt langsom og smertefri..

På grund af leukocytinfiltration oplever nogle patienter hævelse i tandkødet. I sjældne tilfælde er det primære symptom på AML dannelsen af ​​en tæt leukæmisk masse eller tumor (klorom) uden for knoglemarven. Lymfeknudeforstørrelse og paraneoplastisk hudbetændelse er meget sjælden i AML..

Niveauer

Ved at opdele forløbet af kronisk lymfocytisk leukæmi i faser kan læger bedre planlægge behandlingen og forudsige udfaldet af sygdommen.

Kronisk faseBlod og knoglemarv indeholder mindre end 10% blastceller. Fasen kan vare i flere år, men uden tilstrækkelig behandling vil sygdommen udvikle sig og gå videre til de næste udviklingsstadier. Hos ca. 90% af patienterne diagnosticeres CML i den kroniske fase. Kliniske manifestationer kan være til stede. De udtrykkes normalt som generel svaghed og let vægttab, maven kan forstørres på grund af splenomegali.
Accelerationsfase (acceleration)En enkelt definition for denne fase er endnu ikke udviklet, men en stigning i antallet af eksplosioner fra 10 til 19% eller mere end 20% af basofiler i det perifere blod betragtes som det vigtigste kriterium for overgangen. Basofiler indeholder undertiden cytogenetiske ændringer ud over Philadelphia-kromosomet.
Blast kriseI løbet af det ligner det akut myeloid leukæmi. I denne fase stiger antallet af eksplosioner, der indeholder yderligere genetiske ændringer, til 20 procent eller mere. I 25% af tilfældene kan eksplosioner ligne umodne celler i akut lymfocytisk leukæmi eller akut myeloid leukæmi. Kliniske manifestationer i denne fase er feber, miltforstørrelse og vægttab..

Indtil nu er der ikke udviklet standarder til bestemmelse af iscenesættelse af akut myeloid leukæmi, men det er almindeligt at skelne mellem 3 nøglefaser baseret på sygdommens generelle forløb..

Nyligt diagnosticeret AMLFasen svarer til nydiagnosticeret leukæmi, som ikke tidligere var målrettet behandlet. Det er muligt, at patienten tidligere fik ordineret medicin til sygdommens symptomer (feber, blødning), men ikke for at undertrykke væksten af ​​unormale celler. På dette trin af forløbet detekteres op til 20% af eksplosionscellerne.
EftergivelseFasen betyder, at patienten fik passende behandling, mod hvilken blodtalet blev normal. Hovedkriteriet for remission er tilstedeværelsen af ​​mindre end 5% af eksplosionsceller i aspiratet og deres fravær i det perifere blod og cerebrospinalvæske..
TilbagefaldKliniske manifestationer og patologiske ændringer i perifert blod og aspirat vendte tilbage efter behandling.

De mest almindelige typer myeloid leukæmi

Akut myeloid leukæmi med modning (M2) tegner sig for ca. 25% af alle AML-tilfælde. Undertypen er kendetegnet ved bevægelse af en del af det 8. kromosom til det 21.. På begge sider af splejsning dannes et nyt sæt DNA fra fragmenter, der tidligere kodede RUNX1- og ETO-proteinerne. Derefter kombineres disse to sekvenser og begynder at kode et stort protein kaldet M2 AML, som gør det muligt for cellen at dele sig uden hindring..

Kronisk granulocytisk leukæmi er mest almindelig i CML. Det vil sige enhver patologisk faktor, der fremkalder ændringer i kromosomsættet, påvirker eksplosionsceller, hvorfra der dannes granulocytter. Denne form for CML forekommer i ca. 95% af tilfældene..

Diagnostik

Flere studier kan bestilles for at bekræfte diagnosen leukæmi. Diagnostik giver dig også mulighed for at bestemme sygdomstypen og på baggrund af de opnåede data vælge den bedste behandlingsmetode. Grundlaget for den diagnostiske proces ved bekræftelse af diagnosen akut eller kronisk myeloid leukæmi består af laboratorieforskningsmetoder.

Komplet blodtal (CBC). Hos de fleste patienter foretages en foreløbig diagnose af myeloid leukæmi efter en CBC. Essensen af ​​testen er at tælle blodcellerne (erythrocytter, leukocytter, blodplader). UAC udføres ofte som en del af en regelmæssig medicinsk kontrol. Mennesker med CML vil have en markant stigning i antallet af hvide blodlegemer (normalt på grund af granulocytter) kombineret med trombocytose og basofili. Derudover observeres elementer af umoden leukopoiesis i blodformlen. Med inhibering af anden knoglemarvsvækst hos patienter falder antallet af erytrocytter. På grund af en stigning i det samlede antal leukocytter kaldes leukæmi undertiden leukæmi..

Aspiration og biopsi. Ingen specifikke tumormarkører er fundet til at bestemme myeloid leukæmi, så de diagnosticeres i de fleste tilfælde ved en kombination af biopsi og aspiration. Dette er den eneste sikre måde at bekræfte diagnosen på. Aspiration er en procedure, der fjerner den flydende del af knoglemarven med en tynd nål, og en biopsi tager en fast prøve. Disse 2 procedurer er meget ens, og for at få mere nøjagtige oplysninger om knoglemarvstilstanden udføres de ofte samtidigt.

Et typisk sted for aspiration og biopsi er bækkenbenets iliakam. Efter indsamling af biologisk materiale gennemfører en specialist inden for patologisk anatomi en detaljeret undersøgelse af de opnåede prøver. Et af hovedkriterierne for AML hos en patient er tilstedeværelsen af ​​mere end 20% eksplosioner i blodet og aspiratet.

Molekylær test. Analysen består i at teste leukæmiceller for indholdet af visse gener, proteiner og andre faktorer, der indikerer deres malignitet. Baseret på denne forskning kan individualiseret målrettet terapi videreudvikles..

Genetisk forskning. Giver dig mulighed for at bestemme genotypen for AML og vælge den optimale behandlingsmulighed for patienten. Derudover kan testresultaterne bruges i fremtiden til at overvåge behandlingsprocessen..

Cytogenetisk forskning. En type genetisk test, der bruges til at analysere cellekromosomer. Nogle gange kan denne undersøgelse udføres på perifere blodlegemer, men der er behov for vævsprøver opnået fra knoglemarven for at etablere en nøjagtig diagnose..

Efter påbegyndelse af behandling for CML gentages cytogenetisk og / eller molekylær test på en anden knoglemarvsprøve for at tælle antallet af celler indeholdende Philadelphia-kromosomet igen og evaluere kemoterapiens effektivitet.

For de fleste patienter er tilstedeværelsen af ​​Philadelphia-kromosomet og BCR-ABL-fusionsgenet den primære markør for tilstedeværelsen af ​​CML. Hos et lille antal patienter kan Philadelphia-kromosomet ikke detekteres ved rutinemæssige tests på trods af tilstedeværelsen af ​​BCR-ABL-fusionsgenet og en stigning i antallet af blodlegemer. Imidlertid vil behandlingstaktikken i dette tilfælde være den samme som hos patienter med et påviseligt Philadelphia-kromosom..

Imaging forskningsmetoder. Ordineret til at evaluere effekten af ​​leukæmi på andre dele af kroppen. For eksempel bruges computertomografi og ultralyd undertiden til at se og måle miltens størrelse hos patienter med leukæmi.

Hvor hurtigt det udvikler sig?

Der er ikke udviklet specifikke teknikker til at forudsige varigheden af ​​den kroniske fase og starten på en eksplosionskrise i CML. Imidlertid er det sædvanligt at betragte en kraftig stigning i niveauet af leukocytter, hepatosplenomegali, en stigning i procentdelen af ​​eksplosioner i den røde knoglemarv som ugunstige faktorer. Det samme gælder for AML.

Funktioner af forløbet og behandlingen i specielle kategorier af patienter

Forløbet af sygdommen afhænger ikke af alder og køn. Det eneste, der skal overvejes, er patienternes vægt og alder, da disse egenskaber påvirker ordinationen af ​​doseringen af ​​lægemidler..

Graviditet. Under graviditet er diagnosen myeloid leukæmi meget sjælden, ca. 1 ud af 300.000 tilfælde. Desuden er der stor sandsynlighed for spontan abortudvikling, hvis du ikke starter rettidig behandling. Derudover kan et øget niveau af blastceller i blodet forårsage intrauterin væksthæmning, provokere for tidlig fødsel eller føre til intrauterin fosterdød..

På trods af tilstedeværelsen af ​​en hæmatoplacental barriere, der beskytter fosteret mod virkningen af ​​kemoterapi, kan graviditetsafbrydelse anbefales i de tidlige stadier. Hvis diagnosen blev stillet i 2-3. Trimester, udføres som regel resten af ​​graviditeten under dække af kemoterapi. Derudover bør amning undgås i løbet af kemoterapi..

Behandling

Ved behandling af myeloid leukæmi kræves samarbejde fra flere specialister for at skabe den optimale terapeutiske taktik. Det er især vigtigt, at patienten er under opsyn af en onkolog og / eller hæmatolog.

Behandlingsmuligheder afhænger af flere faktorer, herunder sygdomsfasen, de forventede bivirkninger, patientens præference og kroppens generelle tilstand..

Målrettet terapi. Dette er en type behandling, der er målrettet mod generne af maligne celler, deres proteiner og vævsmiljøet, der fremmer væksten og overlevelsen af ​​leukæmi. Målrettet terapi blokerer væksten og spredningen af ​​ondartede celler, mens den begrænser skader på sundt væv.

Receptet på målrettede lægemidler i AML afhænger direkte af specificiteten af ​​mutationer i ondartede celler. For eksempel er "Midostaurin" (Rydapt) indiceret til patienter med FLT3-genmutation (25-30% af tilfældene). Enasidenib (IDHIFA) anbefales til personer med tilbagevendende eller ildfast AML med IDH2-mutationen.

I CML er målet for aktive stoffer enzymet tyrosinkinase BCR-ABL. Der er 5 hovedlægemidler kaldet tyrosinkinasehæmmere (TKI'er): Imatinib (Gleevec), Dasatinib (Sprycel), Nilotinib (Tasigna), Bosutinib (Bosulif) og Pontinib (Iclusig). Alle 5 lægemidler kan stoppe BCR-ABL-enzymet, hvilket får CML-celler til at dø hurtigt.

Kemoterapi. Lægemidler fra denne gruppe ordineres til at ødelægge ondartede celler ved at undertrykke deres evne til at vokse og dele sig. Administration af lægemidler kan være i form af intravenøs, subkutan injektion eller i form af tabletter. Et kemoterapiregime består normalt af et bestemt antal cyklusser givet over en given tidsperiode. Patienten kan tage 1 lægemiddel eller flere på samme tid.

Programmeret polykemoterapi. Det er den vigtigste behandling for AML. På grund af den hyppige udvikling af komplikationer er behandlingsprocessen ret vanskelig, derfor bør kemoterapikurser gennemføres på basis af specialiserede hospitaler. Ved behandling af patienter er det sædvanligt at skelne mellem 4 faser:

  1. Induktion af remission.
  2. Forankring.
  3. Intensivering.
  4. Vedligeholdelsesbehandling (2-5 år).

Den mest almindeligt anvendte kombination er "Cytarabin" (Cytosar-U) og et antracyclinlægemiddel såsom "Daunorubicin" (Cerubidin) eller "Idarubicin" (idamycin). Nogle ældre er ude af stand til at tage disse stoffer og kan i stedet bruge Dacogen, Vidaza og / eller lave doser af Cytarabin..

For at opnå remission kræves som regel 2-5 kurser med kemoterapi, hvorefter patienten går ind i konsolideringsfasen, og han ordineres flere flere procedurer. Støttende terapi begynder ca. en uge efter afslutningen på hærdningsperioden. Hvis moderne protokoller følges, kan stabil remission opnås hos 60% og genopretning hos 30% af patienterne.

I CML ordineres som regel hydroxyurinstofpræparater (Droxia, Hydrea), som er gode til at reducere antallet af leukocytter. Kemoterapi kan hjælpe med at bringe blodtalene tilbage til det normale inden for dage eller uger, mens det reducerer miltens størrelse. Imidlertid reducerer hydroxyurinstofpræparater ikke indholdet af celler med Philadelphia-kromosomet og har ikke en så udtalt effekt i fasen af ​​eksplosionskrisen. På trods af at hydroxyurinstof har få bivirkninger, anbefales det, at de fleste patienter med nyligt diagnosticeret CML tager Imatinib eller en anden TKI. Dette betyder, at patienter ikke har brug for hydroxyurinstof eller kun bruger det i en kort periode..

Stamcelle / knoglemarvstransplantation. Dette er en medicinsk procedure, hvor patientens syge knoglemarv erstattes med hæmatopoietiske stamceller fra en sund donor. Metoden betragtes som den mest effektive behandling for begge typer leukæmi. Der er 2 typer stamcelletransplantationer:

  • allogen - transplantation fra en kompatibel donor (normalt en slægtning)
  • autolog - egen knoglemarvstransplantation.

Transplantationens succes er påvirket af sygdomsfasen, resultaterne af tidligere behandling, patientens alder og generelle tilstand. Selvom transplantation er den eneste metode, der kan garantere fuldstændig bedring fra CML, bruges den sjældnere end TKI på grund af den høje risiko for bivirkninger..

Immunterapi. Metoden øger kroppens naturlige forsvarsmekanismer for at aktivere dem til at bekæmpe myeloid leukæmi. Immunterapi involverer brugen af ​​lægemidler baseret på immunkomponenter, fremstillet i laboratorie- eller naturlige forhold. "Interferon" (Alferon, Infergen, Intron A, Roferon-A) er en effektiv gruppe lægemidler, der kan reducere antallet af leukocytter og i nogle tilfælde endda reducere antallet af celler, der indeholder Philadelphia-kromosomet..

Inden imatinib blev tilgængeligt, var interferonbehandling grundpillerne i behandlingen af ​​CML i kronisk fase. I øjeblikket anbefales ikke Interferon som et førstelinjemedicin, da en række undersøgelser har vist, at TKI'er fungerer bedre og forårsager færre bivirkninger. Samtidig er "Interferon" i modsætning til ITK sikkert at tage under graviditet..

Nye behandlinger. De fleste større hæmatologi- og kræftcentre er aktivt involveret i kliniske forsøg med det formål at øge graden af ​​vellykket bedring fra myeloid leukæmi. Når du konsulterer en læge, er det nødvendigt at afklare muligheden for at deltage i forskningsprojekter for at opnå eksperimentel behandling.

Lovende teknikker, der i øjeblikket testes, inkluderer:

  • kombinationer af "Imatinib" med andre lægemidler;
  • udvikling af nye ordninger til brug af ITC
  • udvikling af vacciner mod BCR-ABL;
  • udvikling af nye metoder til stamcelletransplantation med det formål at reducere bivirkninger.

Alternativ behandling. Myeloid leukæmi er meget alvorlige sygdomme præget af høj dødelighed og store behandlingsvanskeligheder. Af denne grund vil brugen af ​​folkemedicin være ineffektiv eller endda skadelig for patienten. Patienter kan, hvis det ønskes, tage afkog på græskar, blåbær eller birkeknopper, men kun ud over hovedbehandlingen.

Rehabilitering

Protokollerne indeholder ikke et specifikt rehabiliteringsprogram, men fysioterapikurser, terapeutiske bade, oxyterapi, psykologisk støtte og afbalanceret ernæring kan anbefales for at forbedre patientens velbefindende. Det er vigtigt, at patienten under rehabiliteringsperioden var under opsyn af en specialist, der ville forstå patientens tilstand og være i stand til at eliminere bivirkningerne ved terapi..

Tilbagefald

I de fleste tilfælde udvikler patienter med akut myeloid leukæmi et tilbagefald efter kemoterapi. I sådanne tilfælde anbefales autolog stamcelletransplantation. Et antal hæmatologiske centre, der følger denne behandlingstaktik i anden remission eller i begyndelsen af ​​det første tilbagefald, opnår patientgenopretning i 25-50% af tilfældene.

Sådanne høje resultater blev opnået, fordi mange patienter bevarede deres stamceller under den første remission, hvorefter de gennemgik en vellykket transplantation. Høstning af stamceller efter tilbagefald er ikke så effektiv, da mindre end halvdelen af ​​patienter, der får kemoterapi, vil opnå en anden remission. Den mest optimale løsning til patienter, der ikke har tidligere konserverede stamceller, er allogen transplantation.

Modstandsdygtigt flow

De fleste patienter opnår remission (ingen tegn og symptomer) efter den indledende AML-behandling. Men hos nogle patienter forbliver små sektioner af muterede celler i kroppen, selv efter et komplet kemoterapiforløb. Over tid vil antallet af beskadigede celler stige, indtil de findes ved test, eller indtil symptomerne vender tilbage. Denne tilstand kaldes resistent leukæmi..

Efter afslutningen af ​​behandlingen skal lægen give patienten personlige oplysninger om den mulige risiko for at udvikle resistent myeloid leukæmi..

Komplikationer

Myeloid leukæmi har et stort antal komplikationer, der udvikler sig både på baggrund af den underliggende sygdom og som et resultat af at tage kemoterapi-lægemidler. Imidlertid er den største bekymring for læger på grund af den øgede risiko for død og nedsat livskvalitet følgende tre:

  • Immunsuppression. På grund af en patologisk stigning i antallet af umodne blastceller forskydes normal blodvækst, hvilket fører til en krænkelse af kroppens immunmekanismer.
  • Blødende. På baggrund af patologiske ændringer i blodkoagulationssystemet er mennesker med AML mere modtagelige for pludselig intern blødning.
  • Infertilitet. Mange lægemidler, der anvendes til behandling af AML, forårsager sterilitet som en bivirkning. Som regel er det midlertidigt, men i nogle tilfælde kan det også være permanent..

Prognose (forventet levetid)

I AML bestemmes prognosen af ​​typen af ​​celler, der er involveret i den patologiske proces, patientens alder og tilstrækkeligheden af ​​behandlingen. Standard moderne terapeutiske teknikker øger overlevelsen hos voksne patienter (op til 60 år), men hos ældre patienter er denne frekvens meget lavere.

5-års overlevelsesrate for AML hos patienter under 60 år35%
5-års overlevelsesrate for AML hos patienter over 60 årti%

Den forventede levetid for patienter, der lider af CML, overstiger ikke 3,5 år fra diagnosedato. Eksplosionskrisefasen er særlig farlig for livet. Det tegner sig for 85% af alle CML-dødsfald. Tidlig og passende behandling gør det muligt for patienten at øge overlevelsen i gennemsnit 5-6 år fra det øjeblik sygdommen opdages.

Kost

Patienter, der lider af blodsygdomme, ordineres tabel nr. 11. Vægten i ernæringen skal være på kød, kyllingæg, mælk, ost og kefir. For at genopbygge tabet af vitaminer er det også nødvendigt med regelmæssigt forbrug af grøntsager og frugt. Det samlede daglige kalorieindhold skal nå mindst 4500 kcal.

Forebyggelse

Der er ingen specifik profylakse for myeloid leukæmi. Man kan kun rådgive folk i fare for at udelukke kontakt med benzen, pesticider og radioaktive elementer. Et af målene med opfølgningsprofylax efter behandling er regelmæssigt at kontrollere for tilbagefald. Derfor anbefales det at gennemgå en forebyggende undersøgelse årligt, som nødvendigvis inkluderer en generel blodprøve..

Myeloid leukæmi behandling i Israel

I israelske klinikker er behandlingen af ​​hæmatologiske sygdomme baseret på avancerede medicinske teknologier, stor praktisk erfaring fra specialister og moderne protokoller, der gør det muligt at øge patienternes overlevelse.

Test for myeloid leukæmi udføres i hæmatologiske afdelinger på klinikker eller specialiserede medicinske centre. Diagnostik inkluderer følgende:

  • Indledende undersøgelse af patienten og indsamling af information om sygdommens historie, dynamikken i dens udvikling og symptomer.
  • Laboratorieforskningsmetoder, herunder hæmogram og biokemisk blodprøve. Cytogenetisk test udføres også for at identificere genetiske ændringer og mikroskopisk vurdere tilstanden af ​​kromosomer i blodlegemer, knoglemarv og lymfeknuder.
  • En lumbal punktering indebærer at tage prøver af knoglemarv og hjælpe med at opdage tilstedeværelsen af ​​unormale celler. Som regel er hegnet lavet fra lændeområdet under lokalbedøvelse ved hjælp af en speciel punkteringsnål.
  • Knoglemarvsbiopsi er den vigtigste metode til diagnosticering af leukæmi. Det bekræfter diagnosen og bestemmer sygdomstypen. Lægen samler væv under lokalbedøvelse, eller der kan anvendes intravenøs sedation, hvis patienten ønsker det..
  • Ultrasonografi indikerer forstørrede lymfeknuder i abdominalområdet og giver dig også mulighed for at vurdere strukturen og størrelsen på leveren, milten og nyrerne.

Ud over denne diagnostiske standard kan lægen ordinere yderligere forskningsmetoder samt henvise til andre specialister til konsultation..

Blandt de moderne behandlingsmetoder i Israel anvendes følgende:

  • Kemoterapi med det formål at undertrykke væksten og delingen af ​​ondartede celler. Teknikken er baseret på principperne om at øge effektiviteten og reducere risikoen for bivirkninger.
  • En metode til monoklonal terapi baseret på brugen af ​​specielle antistoffer, der selektivt angriber atypiske celler.
  • Stamcelletransplantation er den mest radikale behandlingsmetode, i de fleste tilfælde gør det det muligt at eliminere sygdommen fuldstændigt.
  • Målrettet terapi baseret på princippet om at målrette direkte mod en ondartet celle uden at skade sunde kropsvæv.

En individuel tilgang til hver patient og brugen af ​​de nyeste teknologier er de vigtigste principper for behandling, der anvendes i israelske klinikker. En sådan taktik kan øge patientens chancer for bedring betydeligt samt forbedre prognosen for yderligere livskvalitet..

De bedste hospitaler i Israel

Medicinsk Center "Herzliya". Erfarne hæmatologer garanterer deres patienter en effektiv behandling for leukæmi. Herzliya Private Hospital er Israels førende medicinske institution, der giver sine patienter førsteklasses lægebehandling og de bedste behandlingsstandarder, der kan findes. Behandlingen af ​​hæmatologiske sygdomme på Herzliya Medical Center er baseret på den nyeste videnskabelige udvikling, der giver dig mulighed for at opnå imponerende resultater på alle stadier af sygdommen og opfylde de strengeste patientsikkerhedsstandarder. Det private hospital i Herzliya Medical Center har alle betingelser for diagnostik og behandling af ethvert kompleksitetsniveau..

Assuta Hospital. Specialister tilbyder deres patienter moderne protokoller for kemoterapi, knoglemarvstransplantation samt andre terapeutiske metoder for at opnå maksimale resultater i behandlingen af ​​leukæmi. Hovedmålet for læger er at forbedre patienters overlevelsesrate og livskvalitet. På Assuta-klinikken modtager patienter individualiseret behandling baseret på genetisk information om typen af ​​hæmatologisk patologi. Hospitalet har et team af eksperter, der konstant tester nye måder at bekæmpe leukæmi på. Dette betyder, at patienter i Assuta Hospital kan deltage i kliniske forsøg med nye behandlingsprotokoller, som ikke er tilgængelige på andre hospitaler..

Anmeldelser af behandling i Israel

ProcedurtypeOmkostninger, $
Konsultation med en hæmatologfra 540
Hæmogramfra 240
Biokemisk blodprøvefra 260
Kemoterapikursusfra 5400
Målrettet terapifra 4800
Immunterapifra 2400
Standard diagnostisk kompleks for myeloid leukæmifra 9900
Standardbehandling for myeloid leukæmifra 19900
Knoglemarvstransplantationfra 190.000
Kemoterapi + stamcelletransplantation + rehabiliteringskursusfra 249000

Myeloid leukæmi behandling i Tyskland

Institut for hæmato-onkologi ved Paracelsus-Klinik Osnabrück. Medarbejdere kombinerer forskellige terapeutiske teknikker i deres arbejde, hvilket gør det muligt for dem at opnå det bedste resultat i behandlingen af ​​en så kompleks sygdom som myeloid leukæmi. Takket være det omhyggelige udvalg af lægemidler og terapeutiske teknikker er det muligt at opnå en individuel tilgang for hver patient. Samtidig med hovedbehandlingen udføres psyko-onkologisk hjælp, som giver dig mulighed for moralsk at støtte patienter i så vanskelige øjeblikke for dem..

Onkologisk afdeling i Rechts der Isar-klinikken. Her arbejder mere end 30 specialiserede læger og 40 sygeplejersker. Afdelingen ledes af den verdensberømte specialist inden for onkologi, professor, Dr. of Medicine Florian Basserman. Ifølge professoren behandler de deres patienter i henhold til de nyeste terapikoncepter og regelmæssigt opdaterede retningslinjer. Dette inkluderer brugen af ​​konventionel kemoterapi med høj dosis samt anvendelse af stamcelletransplantation. Materialet til transplantation kan tilvejebringes af væv fra en patient, en slægtning eller en ekstern donor. Teamet af eksperter overholder principperne for multimodal terapi i deres arbejde. Dette involverer en kombination af kirurgiske, kemoterapi, strålebehandling og palliative teknikker, individuelt skræddersyet til patienten..

ProcedurtypeOmkostninger, EUR
Konsultation med en hæmatologfra 500
Hæmogramfra 440
Histologisk analyse af knoglemarvfra 290
Komplet diagnose for myeloid leukæmifra 2900
Biokemisk blodprøvefra 450
Kemoterapikursusfra 5900
Knoglemarvstransplantationfra 120.000
Rehabiliteringsprogram (dag)fra 250

Anmeldelser af behandling i Tyskland

Myeloid leukæmi behandling i Rusland

Moskva

FSBI "National Medical Research Center of Hematology". Dette er et medicinsk center i verdensklasse, der ikke har nogen analoger i Rusland. På basis heraf udføres behandling af alle mulige hæmatologiske patologier. Instituttet blev grundlagt tilbage i 1926 og har i sin næsten 100-årige historie akkumuleret viden om sovjetiske skoler og vedtaget erfaringerne fra førende vestlige medicinske centre. Der tilbydes gratis lægehjælp til borgere i Den Russiske Føderation. Denne ret udøves gennem statslige programmer for at garantere russisk gratis lægehjælp. Siden 2006 har der været en afdeling for klinisk transfusion, der beskæftiger sig med knoglemarvstransplantation for patienter, der lider af myeloid leukæmi og andre patologier i de hæmatopoietiske organer..

Klinisk hospital på Yauza. Han overholder 4 hovedprincipper i sit arbejde: kompleksitet, innovation, ekspertise og en individuel tilgang til hver patient. Når man studerer for myeloid leukæmi, anvendes avancerede laboratorie- og instrumentdiagnostiske teknikker. Hospitaldiagnostik har adgang til sådanne laboratorieundersøgelser som cytogenetiske og molekylære studier, immunophenotyping og et histogram over knoglemarvsvævsprøver. Samlet set gør dette det muligt pålideligt at bekræfte diagnosen i næsten 100% af tilfældene. Hospitalet beskæftiger højt kvalificerede onkohematologer, der udfører konservativ behandling af myeloid leukæmi. Kemoterapiregimer udarbejdes på baggrund af patientens individuelle karakteristika, hans objektive tilstand samt typen og graden af ​​sygdomsaktivitet..

Anmeldelser af behandling i Moskva

ProcedurtypeOmkostninger, gnid.
Konsultation med en hæmatologfra 2500
Hæmogramfra 700
Histologisk analyse af knoglemarvfra 4700
Biokemisk blodprøve (komplet)fra 4000
Administration af hæmatopoietisk stamcellekoncentratfra 6500
Høstning af stamceller fra en ikke-relateret donorFra 173000

Sankt Petersborg

FSBI "RosNIIGT FMBA of Russia". Dette er et højteknologisk forskningsinstitut i Skt. Petersborg, der med succes behandler forskellige typer leukæmi og andre blodpatologier. På basis af institutklinikken yder de primær specialiseret medicinsk behandling, rådgivende og diagnostiske tjenester, observationsobservation og udfører også behandling ved hjælp af moderne teknologier. Afdelingen beskæftiger erfarne hæmatologer med en videnskabelig grad og den højeste kategori. Afdelingen har moderne udstyr til diagnosticering af sygdomme på en ambulant klinik. Baseret på de diagnostiske data vælges den mest optimale behandlingstaktik, som kan omfatte målrettet terapi, kemoterapi, knoglemarvstransplantation og forskellige hjælpemetoder..

Hospital på Raisa Gorbacheva Institute of Pediatric Hematology and Transplantology. Det indtager en førende position inden for stamcelletransplantation i Rusland. Det medicinske personale yder kvalificeret medicinsk service til deres patienter, der lider af myeloid leukæmi. Behandling inkluderer kemoterapi, målrettet og cytostatisk terapi og forskellige stamcelletransplantationsteknikker. Research Institute er specialiseret i behandling af genetiske og medfødte patologier ved hjælp af knoglemarvstransplantationsteknikker.

Anmeldelser af behandling i Skt. Petersborg

ProcedurtypeOmkostninger, gnid.
Konsultation med en hæmatologfra 1500
Hæmogramfra 150
Histologisk analyse af knoglemarvfra 3000
Bestemmelse af karyotypen af ​​knoglemarvscellerfra 4000
Et sæt tests for at bekræfte AMLfra 10000
Biokemisk blodprøve (komplet)fra 3500
Administration af hæmatopoietisk stamcellekoncentratfra 5500
Høstning af stamceller fra en ikke-relateret donorfra 160.000

Myeloid leukæmi er en meget farlig sygdom, der er vanskelig at behandle og er tilbøjelig til at komme tilbage. Af denne grund er det vigtigt at iværksætte terapeutiske tiltag rettidigt, hvilket væsentligt øger patientens chancer for bedring. Hvis symptomer svarende til myeloid leukæmi optræder, bør du søge råd fra en specialist så hurtigt som muligt..

Tak fordi du tog dig tid til at gennemføre undersøgelsen. Alles mening er vigtig for os.

Artikler Om Leukæmi