Moderne behandling af Hodgkins lymfom (lymfogranulomatose)

* Effektfaktor for 2018 ifølge RSCI

Tidsskriftet er inkluderet i listen over peer-reviewed videnskabelige publikationer fra Higher Attestation Commission.

Læs i det nye nummer

Russisk kræftforskningscenter. N.N. Blokhin RAMS

Ved slutningen af ​​det tyvende århundrede nåede den 10-årige sygdomsfri overlevelsesrate for patienter med Hodgkins lymfom ifølge store forskningscentre i de tidlige stadier 90%: EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer), 1993 - 92%, Stanford, 1997 - 93%, Harvard, 1999 - 96%, RCRC, 1988 - 89%. Med fælles stadier når den 5-årige overlevelsesrate for denne sygdom ifølge NCI (National Cancer Institute, USA), 1999 til 60% [1,5]. I løbet af de sidste to årtier i sidste århundrede blev der udført adskillige kliniske undersøgelser - der blev udført en målrettet søgning efter den bedste kombination af kemoterapi og den optimale kombination af stråling og kemoterapi til behandling af patienter med Hodgkins lymfom (navnet bruges i overensstemmelse med klassificeringen af ​​lymfomer, der blev vedtaget af WHO i 2001). Analysen af ​​disse undersøgelser gjorde det muligt at foreslå en ny kombination af risikofaktorer og en anden opdeling af patienter i prognostiske grupper, når man vælger et behandlingsprogram. En ny behandlingsstrategi og nye terapeutiske programmer er dukket op.

Siden slutningen af ​​70'erne i udenlandsk litteratur i stedet for udtrykkene "lokaliserede" og "generaliserede" stadier, er udtrykkene "tidlige" - tidlige og "avancerede" - almindelige (avancerede) stadier i betydningen af ​​en lokalt udbredt / formidlet proces (svarende til terminologien for fast tumorer). Begrundelsen for disse udtryk var analysen af ​​resultaterne af radikal strålebehandling for Hodgkins lymfom, hvor det blev vist, at effektiviteten af ​​behandlingen afhænger af tumorens samlede masse: med beskadigelse af kun en anatomisk zone af lymfesamlerne nåede 10-årig sygdomsfri overlevelse 80%, mens med skade 4 og flere zoner - kun 23% [5]. Derudover var den 10-årige tilbagefaldsfri overlevelsesrate for patienter med trin I - II og massive mediastinumlæsioner så lave (56%) som hos patienter med avancerede stadier (62%) [5]. Fra et onkologisk synspunkt forklares denne kendsgerning let ved det faktum, at effektiviteten af ​​behandlingen af ​​alle tumorer, inklusive Hodgkins lymfom, afhænger af tumorens samlede masse. I fase IIIA med et lille antal, lille størrelse af lymfeknuder og to berørte områder, er den samlede tumormasse mindre end i trin I eller II med massive mediastinumlæsioner.

I slutningen af ​​70'erne blev radikal strålebehandling i I - III A-faser af Hodgkins lymfom erstattet af kombineret kemoterapi. På dette tidspunkt blev prognostiske faktorer for trin I - II i Hodgkins lymfom baseret på resultaterne af radikal strålebehandling bestemt [6,9]. Sættet af prognostiske faktorer varierede noget i forskellige forskningsgrupper, men generelt blev følgende faktorer tilskrevet ugunstige prognostiske faktorer for trin I og II: alder over 40 (eller 50) år, skade på 3 eller flere lymfatiske regioner (eller 4 eller mere), ESR over 30 mm / t i nærvær af symptomer på forgiftning og over 50 mm / h i fravær, histologiske varianter af blandet celle- og lymfoide udtømning samt massiv (mediastinal-torokal indeks (MTI) mere end 0,33) beskadigelse af mediastinum lymfeknuder. Disse prognostiske faktorer delte kun patienter med trin I og II i Hodgkins lymfom i to grupper, der krævede en anden mængde behandling..

På grund af det faktum, at begrebet "hengivenhed af 3 eller flere lymfatiske regioner" blev fortolket tvetydigt af forskellige forskere, blev der på V internationale symposium om lymfogranulomatose i september 2001 lagt særlig vægt på forskellen mellem begreberne "område" - region og "region" - zone. Det blev præciseret, at udtrykket "region" henviser til de anatomiske zoner, ifølge hvilke sygdomsstadiet etableres i overensstemmelse med klassificeringen, der er vedtaget i Ann-Arbor. Udtrykket "område" er et bredere koncept, et område kan omfatte en eller flere zoner. Så i et område var inkluderet livmoderhals-, supra- og subklaviske lymfeknuder på den ene side. Også mediastinale lymfeknuder og lymfeknuder i lungernes rødder kombineres i et område; det ene område er lymfeknuderne i "øverste etage" i bughulen (leverens port, miltens port og mesenteriets rod) og et område - lymfeknuderne i "underetagen" i bughulen (paraortisk og mesenterisk).

I anden halvdel af 1990'erne udførte EORTC og den tyske Hodgkins lymfomgruppe (GHDG) multivariat prognostisk analyse. Undersøgelsen omfattede mere end 14.000 patienter [5]. Denne analyse viste, at kun følgende faktorer er prognostisk signifikante for alle patienter med Hodgkins lymfom, når de bruger kemoterapi og kombineret behandling, bortset fra sygdomsstadiet og symptomer på forgiftning:

1. Massiv skade på mediastinum (MTI> 0,33).

2. Massiv læsion i milten (tilstedeværelse af 5 eller flere foci eller forstørrelse af et organ med dets diffuse infiltration).

3. Ekstranodal læsion inden for det stadium, der er angivet med symbolet "E".

4. Nederlaget for tre eller flere områder af lymfeknuderne.

5. Forøgelse af ESR> 30 mm / t på trin B og> 50 mm / t på trin A [2,3,5].

Disse faktorer kombineret med sygdomsstadiet og symptomer på forgiftning gjorde det muligt for GHDG-forskerne at opdele patienter med Hodgkins lymfom i prognostiske grupper. I overensstemmelse med volumenet af tumormassen blev tre prognostiske grupper identificeret - med en gunstig, mellemliggende og ugunstig prognose (tabel 1), og valget af behandlingsprogrammet var således direkte afhængigt af volumenet af tumormassen..

Tilstrækkelige doser strålebehandling pr. Strålingsfelt for Hodgkins lymfom blev udviklet af H. Kaplan i 1960'erne. Det var han, der viste, at ved en bestrålingsdosis på 30 Gy er risikoen for tilbagefald i det bestrålede felt kun 11%, og i dosisområdet fra 35 til 40 Gy falder den kun til 4,4%, men 100% effektivitet opnås stadig ikke med en yderligere stigning strålingsdoser. Tre gange til, midt i 70'erne, Fletcher G.H. og Shukovsky L.G., i begyndelsen af ​​90'erne Brincker H. og Bentzen S.M. og i slutningen af ​​90'erne analyserede M. Loeffler et al. effektiviteten af ​​forskellige doser af strålebehandling for patienter med Hodgkins lymfom [2,3,5,6]. Alle tre undersøgelser baseret på stort klinisk materiale bekræftede konklusionerne fra H. Kaplan om, at den maksimale tumoricid dosis blev nået i området mellem 30 og 40 Gy, og at det var urimeligt at overskride den lokale bestrålingsdosis over 40 Gy, inklusive for store tumormasser. Brincker H. og Bentzen S.M. ved analyse af alle offentliggjorte undersøgelser fra 1960 til 1990. viste, at med kun radikal strålebehandling opnås 95% kontrol af Hodgkins lymfom for lymfeknuder, der er mindre end 6,0 ​​cm i størrelse ved en dosis på 26,5 Gy, og for lymfeknuder over 6,0 cm i en dosis på 32,5 Gy [6]... Disse data blev bekræftet af en klinisk undersøgelse af M. Loeffler et al (1997), der viste, at når der blev anvendt 20 Gy, 30 Gy og 40 Gy på zoner i de oprindeligt berørte lymfeknuder (for store arrays nåede strålingsdosis altid 40 Gy) inden for kombineret kemoterapi viste ikke nogen forskel i behandlingsresultater: 4-årig overlevelsesrate fri for behandlingssvigt var henholdsvis 86%, 80% og 90%, og den samlede overlevelsesrate var 93%, 94% og 88% (p = 0, 5) [5].

Indtil nu er der i behandlingen af ​​primære patienter med Hodgkins lymfom anvendt to hovedpolykemoterapiregimer - MOPP-regimet (og dets analoger) og ABVD-regimet. En lang, 30-årig tvist om en af ​​regimes overlegenhed er blevet løst i det sidste årti til fordel for ABVD-programmet. I slutningen af ​​1980'erne og begyndelsen af ​​1990'erne offentliggjorde tre store forskningsgrupper resultaterne af store randomiserede forsøg. Disse undersøgelser viste en statistisk signifikant fordel ved kombinationsprogrammer, der anvendte polykemoterapi i henhold til ABVD-regimen sammenlignet med programmer med MOPP-regimen. I EORTC-studiet (1997), med den samme 10-årige samlede overlevelse (patienter med trin I-II Hodgkins lymfom og dårlig prognose, 6 cyklusser med polykemoterapi og strålebehandling), var risikoen for behandlingssvigt med 10 år 24% for patienter, der fik MOPP-kemoterapi og 12% for patienter, der fik kemoterapi ABVD (p 2, bleomycin 10 mg / m 2, vinblastin 6 mg / m 2, dacarbazin 375 mg / m 2, alle lægemidler administreres på dag 1 og 15 med et interval på 2 uger ) blev anerkendt som en prioritet for primære patienter med Hodgkins lymfom.

I de seneste årtier har kombineret kemoterapi strengt taget den førende position i behandlingen af ​​alle primære patienter med Hodgkins lymfom.

For primære patienter med Hodgkins lymfom var terapiens vigtigste ideologi positionen: "Behandlingsvolumenet svarer til læsionsvolumenet." Opdeling af patienter i tre prognostiske grupper letter valget af et passende behandlingsprogram.

Behandling af patienter med en gunstig prognose

Denne gruppe af patienter er lille og kræver en lille mængde behandling. I alle undersøgelser når langvarig (10-årig eller mere) overlevelsesrate i denne gruppe til 96-100%. I løbet af de sidste to årtier er fordelen ved kombinationsbehandling blevet bevist i denne gruppe patienter ved flere store randomiserede undersøgelser. I EORTC-studiet var 6-års fiaskofri overlevelse 90% i den kombinerede behandlingsgruppe, mens i gruppen, der modtog radikal strålebehandling, kun 81% - p 2 1. og 8. dag, adriblastin 35 mg / m 2 1. og 15. dag, prednisolon 50 mg oralt fra 1. til 28. dag dagligt, etoposid 100 mg / m2 intravenøst ​​fra 15. til 19. dag dagligt, bleomycin 10 mg / m2 1. og 8. dag). Efter et to ugers interval følger strålebehandling til områderne med den oprindelige læsion. Hele programmet afsluttes om 10 uger [5]. I 1978–88. på det russiske onkologicenter N.N. Blokhin Russian Academy of Medical Sciences gennemførte også en randomiseret undersøgelse af behandlingen af ​​denne gruppe patienter (85 personer). Der blev foretaget en sammenligning mellem kombinationsbehandling (4 cyklusser med CVPP + bestråling af de indledende læsionsområder) og radikal strålebehandling. Seks års fejlfri overlevelse var henholdsvis 88% og 63% - s

Behandling af patienter med mellemliggende prognostisk gruppe

Denne gruppe patienter med Hodgkins lymfom er den mest talrige, og den grundlæggende fordel ved kombinationsbehandling for denne gruppe patienter blev bevist i de tidlige 90'ere. I et randomiseret EORTC-studie (1977-1982) var den 15-årige samlede overlevelse den samme - 69%, men risikoen for gentagelse på dette tidspunkt i gruppen af ​​patienter, der fik radikal strålebehandling, var 35% sammenlignet med 16% i kombinationsbehandlingsgruppen - s

Behandling af patienter med en ugunstig prognostisk gruppe

Polykemoterapi har altid været brugt til behandling af denne gruppe patienter. Den øjeblikkelige behandlingseffektivitet nåede 60-80% af komplette remissioner, men den 5-årige overlevelsesrate oversteg sjældent 60%, og overlevelsesgraden fri for behandlingssvigt nåede kun 40% [2,3,5]. I begyndelsen af ​​1980'erne foreslog to forskergrupper (fra Vancouver og Milano) at kombinere begge første linjers kemoterapiregimer (MOPP og ABVD) i et program for at øge effektiviteten af ​​behandlingen. I 80'erne og begyndelsen af ​​90'erne gennemførte 9 store forskningsgrupper randomiserede multicenterforsøg, der forsøgte at bevise fordelen ved 7-8-komponent kemoterapi frem for 4-komponent kemoterapi. Kun 3 af 9 studier har vist en lille fordel ved multikomponent kemoterapi frem for 4-komponent kemoterapi i tilbagefaldsfri overlevelse, men de resterende 6 undersøgelser afslørede ingen forskelle [4,5].

I begyndelsen af ​​1990'erne foreslog to grupper af forskere - fra Stanford og fra Tyskland (GHSG) - uafhængigt et nyt koncept til behandling af disse patienter. Efter at have analyseret tidligere behandlingsprogrammer i en stor gruppe patienter (mere end 700 personer i GHSG-gruppen) foreslog disse forskere forskellige principper for intensivering af behandlingen. Ud over at kombinere essentielle førstelinjemediciner og eskalerende doser blev intervallet mellem kemoterapicyklusser forkortet og opnåede således en højere ugentlig dosisbelastning gennem hele behandlingsprogrammet. Den udbredte introduktion til granulocyt- og makrofagkolonistimulerende faktorer (granocyt, neupogen, leukomax) i medicinsk praksis gjorde det muligt at gennemføre hele behandlingsprogrammet i den optimale tilstand uden at forlænge intervallerne.

Stanford-gruppen foreslog Stanford V-programmet, og GHSG foreslog BEASOPP-basale og BEASOPP-eskalerede regimer med tilføjelse af strålebehandling i en dosis på 30-36 Gy til områder med oprindeligt store arrays og / eller resterende tumormasser. Stanford V-programmet består af 12 ugers kontinuerlig polykemoterapi og efterfølgende strålebehandling hos patienter, der ikke har opnået fuldstændig remission. 126 patienter fik behandling, og med en 4,5-årig medianopfølgning var den forventede 8-årige samlede overlevelsesrate 96%, og den fejlfri overlevelsesrate var 89% [5]. GHSG har foreslået et program bestående af 8 cyklusser af grundlæggende eller eskaleret BEASOPP polykemoterapi efterfulgt af stråling. Denne forskningsgruppe leverede det mest overbevisende bevis for fordelene ved det nye behandlingsprincip i et randomiseret multicenterforsøg. Der blev foretaget en sammenligning af 8 cyklusser af BEASOPP-baseline (cyclophosphamid 650 mg / m2 på dag 1, adriblastin 25 mg / m2 på dag 1, vepezid 100 mg / m2 på dag 1–3, procarbazin 100 mg / m2 2 1-7 dage, prednison 40 mg / m 2 1-8 dage, bleomycin 10 mg / m 2 den 8. dag og vincristin 1,4 mg / m 2 den 8. dag, kurset genoptages den 21. dag ) og eskalerede (ved doser af adriblastin, vepezid og cyclophosphamid) niveauer med standard polykemoterapi COPP / ABVD (4 dobbeltcyklusser). Bestråling af områder med oprindeligt store arrays og / eller resterende tumormasser blev udført i alle tre sammenlignede programmer. I alt 689 patienter blev inkluderet i undersøgelsen. Hyppigheden af ​​komplette remissioner var 83%, 88% og 95% i de patientgrupper, der fik polykemoterapi COPP / ABVD, BEASOPP-basal og BEASOPP-eskaleret. Der var statistisk signifikant flere patienter med sygdomsprogression i gruppen, der modtog COPP / ABVD - 13% sammenlignet med henholdsvis 9% og 2% i de grupper, der fik BEASOPP-baseline og BEASOPP-eskaleret, hvilket gav den bedste 2-årige overlevelsesrate uden for behandlingssvigt i de grupper, der modtager BEASOPP: henholdsvis 72%, 81%, 89%, p Konklusion

Således har det forrige århundrede vist muligheden for at helbrede flertallet af patienter med Hodgkins lymfom, og ved århundredskiftet blev der formuleret nye koncepter til behandling af disse patienter. Borte er radikal strålebehandling og bredfeltstråling. Strålebehandling begyndte kun at blive brugt til alle patienter i kombination med kemoterapi, udelukkende på de berørte områder og i doser, der ikke overstiger 30-40 Gy. Tendensen mod et yderligere fald i de samlede fokaldoser af bestråling var klart defineret..

Det vigtigste terapeutiske princip var korrespondancen mellem behandlingsvolumenet og tumormassens volumen. Opdelingen af ​​patienter i prognostiske grupper efter volumenet af tumormassen gjorde det muligt at vælge behandlingsprogrammet mere passende. Således vises for en gunstig prognostisk gruppe med et minimalt læsionsvolumen den mindste mængde behandling - 2-4 cyklusser med kemoterapi + bestråling af kun oprindeligt berørte lymfesamlere; til den mellemliggende prognostiske gruppe - 4-6 cyklusser med polykemoterapi + bestråling af kun de oprindeligt berørte områder; for en ugunstig prognostisk gruppe med et stort tumorvolumen er det maksimale behandlingsvolumen 8 cyklusser med polykemoterapi + bestråling af områder med oprindeligt store arrays og / eller områder med resterende lymfeknuder.

1. Klinisk onkohematologi. // Red. Volkova M.A. // Moskva, Medicin, 2001.

2. Bailliere's kliniske hæmatologi. International praksis og forskning. Hodgkins sygdom. // Gæsteditor V. Diehl. - 1996.

3. Kræft. Principper og praksis for onkologi. 4. udgave. // red. af V.T.DeVita, S. Hellman, S.A. Rosenberg // Philadelphia. - 1993. - V 2. - R. 1819-1858.

4. Diehl V., Franklin J., Hansenclever D. et al. // Ann. af Oncol. 1998. V 9. (Suppl 5). - s. 68 - 71.

5. Hodgkins sygdom. // red. af Mauch P.V., Armitage J.O., Diehl V. et al // Philadelphia. - 1999.

6. Brincker H., Bentzen S. M. // Radiotherapy & Oncology, 30 (1994), 227-230.

7. Ruffer J-U., Sieber M., Pfistner B., et al. // Leukæmi & lymfom –2001. - V 42 (Suppl.2). - Abstr. P - 095.– S.54

8. Zittoun R., Audebert A., Hoerni B. Et al. // J. Clin / Oncol. - 1985. - V 3. - s. 203–214.

Hodgkins lymfom hos voksne

autoHSCT - autolog hæmatopoietisk stamcelletransplantation

VDHT - højdosis kemoterapi

G-CSF - granulocytkolonistimulerende faktor

DLBCL - diffust stort B-celle lymfom

CT - computertomografi

LT - strålebehandling

LH - Hodgkins lymfom

IIP - International Prognose Index

NLHLP - lymfoid dominerende Hodgkins lymfom

CR - fuldstændig eftergivelse

PET - Positron Emission Tomografi

SOD - total fokaldosis

1..2016 Kliniske retningslinjer "Hodgkins lymfom hos voksne" (National Hematological Society, Russian Professional Society of Oncohematologists).

Behandlingsalgoritme

Flowchart 1. Valg af førstelinjeterapi hos patienter med Hodgkins lymfom

Flowchart 2. Behandling af tilbagefald og ildfaste former for Hodgkins lymfom

Narkotikabehandling

Behandling af klassisk Hodgkins lymfom, 1. behandlingslinie

Tidlig behandling, gunstig prognose

• Anbefalede 2-4 cyklusser med polykemoterapi i henhold til ABVD-ordningen (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dacarbazin) efterfulgt af strålebehandling (RT) i en total fokaldosis (SOD) på 30 Gy til de indledende læsionszoner i standardfraktioneringstilstand (enkelt fokaldosis på 2 Gy i 5 dage i uge).

Bevisniveau I (bevisniveau A)

• PET / CT anbefales. Hos patienter, der efter en grundigt gennemført moderne undersøgelse strengt opfylder følgende kriterier: ikke mere end 2 berørte områder, ingen ekstranodale læsioner, massive konglomerater og accelereret ESR, kan du begrænse dig til 2 cyklusser med ABVD.

Bevisniveau II (bevisniveau B)

For andre patienter bør 4 cykler med ABVD foretrækkes.

• Anbefalet som reaktion på lægemiddelterapi ifølge PET strålebehandling til de oprindeligt berørte lymfeknuder COD 30 Gy.

Bevisniveau II (bevisniveau B)

Kommentarer:

Hos PET-positive patienter tilrådes det at udføre en PET + -biopsi af lymfeknuden i fravær af tumorceller i den og udføre RT på de oprindeligt berørte lymfeknuder SOD 30 Gy. Spørgsmålet om muligheden for at reducere SOD til 20 Gy hos patienter med tidlige stadier af HL efter et komplet metabolisk respons på kemoterapi diskuteres. Medianopfølgningen i alle offentliggjorte undersøgelser om dette emne er mindre end 5 år. Spørgsmålet om muligheden for at annullere strålebehandling hos nogle patienter forbliver åbent, da resultaterne af multicenterundersøgelsen EORTC / LYSA / FIL - H10UF ikke kunne identificere en gruppe patienter, hvor afvisningen af ​​strålebehandling ikke reducerer effektiviteten af ​​behandlingen.

Tidlig behandling, dårlig prognose

• PET / CT anbefales, for dem der efter en grundig moderne undersøgelse strengt opfylder kriterierne for patienter med tidlige stadier og dårlig prognose, kan du begrænse dig til 4 cyklusser med ABVD.

Bevisniveau II (bevisniveau B)

Kommentarer:

For andre patienter bør 6 cyklusser med ABVD foretrækkes.

• Det anbefales, at konsoliderende strålebehandling anvendes på zoner i den indledende læsion SOD ikke mere end 30 Gy.

Bevisniveau I (bevisniveau A)

Kommentarer:

Det er fortsat en obligatorisk mulighed, selv for patienter med negative PET-resultater efter kemoterapi, da resultaterne af multicenterstudier EORTC / LYSA / FIL-H10U og RAPID ikke kunne identificere en gruppe patienter, hvor afslag på strålebehandling ikke reducerer effektiviteten af ​​behandlingen.

• Anbefales til behandling af tidlige stadier med en ugunstig prognose på 4-6 cyklusser med polykemoterapi i henhold til ABVD-regimen i kombination med RT SOD 30 Gy på zoner i den indledende læsion.

Bevisniveau I (bevisniveau A)

I gruppen af ​​somatisk sikre patienter under 50 år er der mulighed for at bruge mere intensiv behandling, der inkluderer 2 cyklusser med BEASOPP-eskalerede + 2 cyklusser med ABVD efterfulgt af RT SOD 30 Gy til zoner i den oprindelige læsion. En stigning i 3-års fejlfri overlevelse er vist med dette behandlingsprogram. Data om sen toksicitet mangler imidlertid i øjeblikket. Der er kun data om den statistisk bekræftede effektivitet af brugen af ​​gonadotropinfrigivende hormon til ovariebeskyttelse, når dette program anvendes til kvinder i den fødedygtige alder. Behandling under dette program bør drøftes med patienter og kan bruges i kvalificerede klinikker underlagt streng overholdelse af lægemiddelregimet..

Behandling af fælles stadier

Standardbehandlingen for avancerede stadier er kemoterapi i kombination med strålebehandling på områder med store tumormasser, der er tilbage efter kemoterapi..

I Rusland er denne gruppe af patienter den mest talrige og tegner sig for næsten halvdelen af ​​tilfældene med HL. På den anden side er der stadig en stor mangel på transplantationssenge i Rusland, som ikke tillader tilstrækkelig behandling for tilbagefald af sygdommen. Derfor er hovedopgaven i behandlingen af ​​denne patientgruppe at opnå det maksimale antal komplette og stabile remissioner allerede i første behandlingslinje. I betragtning af eksistensen af ​​alternative tilgange til behandlingen af ​​denne gruppe patienter i verdenspraksis er det tilrådeligt at diskutere valget af et behandlingsprogram med patienten..

• Det anbefales til patienter under 60 år uden symptomer på forgiftning og med MPI 0-2 behandling med 6 cyklusser med ABVD, når fuldstændig remission opnås efter 4 cyklusser eller 8 cyklusser med ABVD, når delvis remission opnås efter 4 cyklusser. I sidstnævnte tilfælde er det muligt at diskutere en alternativ fortsættelse af behandlingen: når delvis remission opnås efter 4 cyklusser med ABVD, udføres kun 2 yderligere cyklusser med ABVD (i alt 6 cyklusser) efterfulgt af RT i SDS 30-36 Gy for resterende tumormasser større end 2,5 cm, bestemt ved CT eller PET-CT, i stedet for to yderligere ABVD-cyklusser.

Bevisniveau I (bevisniveau A)

• Anbefales til patienter under 50 år med symptomer på forgiftning samt med MPI 3-7 intensiverede behandlingsprogrammer: 8 cyklusser med BEASOPP-14, 6 cyklusser med BEASOPP-eskalerede eller 6 cyklusser med EASOPP-14 efterfulgt af bestråling af resterende tumormasser større end 2, 5cm SOD 30-36 Gy.

Bevisniveau II (bevisniveau A)

Kommentarer:

I denne gruppe af patienter fører intensiveret terapi efterfulgt af RT til forbedret overlevelse, fri for behandlingssvigt såvel som samlet overlevelse..

Imidlertid er BEACOPP-eskalerede, BEACOPP-14 og EASOPP-14-regimer kendetegnet ved større toksicitet og kræver den obligatoriske rutinemæssige anvendelse af granulocytkolonistimulerende faktorer (G-CSF). For at reducere manifestationerne af tumorlysesyndrom hos patienter i denne gruppe med alvorlige symptomer på forgiftning og en generel status på 2 eller mere på ECOG-skalaen, bør behandlingen påbegyndes med en forfase - 1 injektion af vincristin eller vinblastin i mono-mode eller i kombination med steroidhormoner til 1 -3 dage (i fravær af kontraindikationer) er intervallet inden starten af ​​den planlagte behandling 10-14 dage.

• Anbefales i gruppen af ​​somatisk sikre patienter i alderen 50-60 år uden svære samtidige sygdomme med MDI 3-7 - 8 cyklusser af BEASOPP-14 eller 6 cyklusser af EASOPP-14 efterfulgt af bestråling af resterende tumormasser større end 2,5 cm SOD 30-36 Gr.

Bevisniveau II (bevisniveau A)

Kommentarer:

Strålebehandling er kun valgfri for negative PET-resultater efter intensive kemoterapiprogrammer BEACOPP-eskaleret, BEACOPP-14 og EASOPP-14 hos patienter med resterende tumor mindre end 4 cm.

Terapi for somatisk belastede patienter bør diskuteres individuelt. For patienter med svær kardiovaskulær sygdom foretrækkes antracyclinfrie regimer..

Målet med den nuværende forskning er at reducere toksiciteten af ​​behandlingen uden at miste dens effektivitet. Især undersøges muligheden for at bruge dataene fra mellemliggende PET (udført før 3. kemoterapicyklus - PET-2) til at korrigere terapi afhængigt af resultaterne af undersøgelsen, men stratificering af voksne patienter ifølge PET-data kan endnu ikke tilskrives standardmetoder.

Anbefalinger til reduktion af doser eller stigende intervaller

Behandlingen skal udføres i fulde doser i henhold til skemaet, hvis niveauet af neutrofiler> 1000 / mm3 og blodplader> 100.000 / mm3 på dagen for indgift af kemoterapi, men kun hvis højdepunktet af faldet allerede er gået.

Hvis det krævede niveau af neutrofiler ikke nås den planlagte dag med kemoterapimedicin (15 dage fra begyndelsen af ​​den foregående cyklus), fortsætter administrationen af ​​kolonistimulerende faktorer i de samme doser, indtil niveauet af neutrofiler er> 1000 / mm3 med daglig monitorering af blodprøver, derefter gentages blodprøven hver anden dag. Behandlingen genoptages, når ovenstående parametre er nået.

I tilfælde af at blodtalene genoprettes inden for de næste 14 dage, udføres den næste cyklus i fulde doser.

Hvis blodtal ikke kommer sig længere end yderligere 14 dage, såvel som i tilfælde af gentagen udsættelse af kurset på grund af myelotoksicitet i mere end 10 dage, reduceres doserne af lægemidler til 75% af den indledende dosis (undtagen vincristin, bleomycin og prednison).

Hvis det krævede trombocytniveau ikke nås den planlagte dag for indgivelse af kemoterapi-lægemidler, gentages blodprøven på dag 3, 7, 10 og 14, og behandlingen genoptages, når ovenstående parametre er nået. Hvis blodtalene kommer sig inden for yderligere 14 dage, gives cyklussen i fulde doser. Hvis blodtalene ikke kommer sig længere end yderligere 14 dage, i den næste cyklus, reduceres doserne efter samme skema som ved langvarig neutropeni.

Strålebehandling af ekstranodale HL-læsioner

Udførelse af konsolidering af RT efter PCT hos patienter med ekstranodale læsioner (trin E) afhænger af placeringen af ​​læsionen:

• Lunger: i tilfælde af en læsion af typen spiring med massiv mediastinum, bør lungerne ikke medtages i bestrålingsfeltet, når PR nås. Det er nødvendigt kun at medtage områder af lungen med resterende læsion på CT eller PET (+). Med oprindeligt flere læsioner i både lunger og PR udføres RT ikke. I nærværelse af indledende 1-2 store foci med ufuldstændig regression og PET (-) udføres 20-30 Gy lokalt med PET (+) - 36 Gy med et minimum af bestrålingsvolumen (i henhold til størrelsen af ​​foci efter CT);
• Knogler: RT efter CT er udført på resterende PET (+) læsioner; i tilfælde af en indledende læsion af en ryghvirvel med en blødt vævskomponent og neurologiske symptomer udføres RT uanset resultaterne af PET;
• Milt: RT udføres med en indledende læsion af milten op til 30-36 Gy.

Støttende terapi

I øjeblikket post-first-line vedligeholdelsesbehandling hos patienter med lymfom
Hodgkins gælder ikke.

Behandling af tilbagefald og resistente former

• Højdosis kemoterapi anbefales efterfulgt af autolog hæmatopoietisk stamcelletransplantation (HSCT med autoHSCT).

Bevisniveau I (bevisniveau A)

Kommentarer:

Hos patienter under 50 år med god generel status og med et ildfast forløb af HL (delvis remission blev ikke opnået efter afslutningen af ​​kemoterapi-stadiet, blev progression observeret) såvel som for patienter med det første tidlige tilbagefald. Denne behandlingsmetode anbefales til patienter i det andet sene tilbagefald, hvis I de foregående stadier af behandlingen blev en stor mængde strålebehandling med bestråling af brystbenet ikke udført, lændehvirvelsøjlen og bækkenbenene blev ikke bestrålet, og høje doser af alkylerende stoffer blev ikke brugt.

• Anbefalet: For at bestemme tumorcellers kemosensitivitet, reducere tumormasse og mobilisere stamceller, inden fase med højdosis kemoterapi, kræves induktionsterapi af anden linje (bjærgningsterapi), hovedsagelig i henhold til DHAP (dexamethason, højdosis cytarabin, cisplatin) eller IGEV (ifosfamid, gemcitabin, etoposid, dexamethason) eller andre alternative regimer.

Bevisniveau II (bevisniveau A)

• Anbefalet: patienter fra lavrisikogruppen (tidlige stadier uden uønskede prognostiske tegn), der kun modtog 2 cyklusser med polykemoterapi i henhold til ABVD-ordningen efterfulgt af bestråling af de indledende læsionszoner, kan behandles med succes i henhold til BEASOPP-eskaleret terapi som en "bjærgning" -terapi.

Bevisniveau IV (bevisniveau B)

Hos unge patienter i tilfælde af tilbagefald efter autolog stamcelletransplantation og med intakt tumorkemosensitivitet bør muligheden for at gennemføre regimer med reduceret toksicitet med efterfølgende allogen blodstamcelletransplantation drøftes. Denne behandlingsmetode er imidlertid ikke en standard og skal udføres inden for rammerne af forskningsprotokoller..

Hos patienter, der ikke er kandidater til højdosis kemoterapi såvel som til palliative formål, er det muligt at anvende forskellige regimer, herunder gemcitabin- og CCNU-holdig, bendamustin i monoregime og / eller lokal strålebehandling, som gør det muligt for nogle patienter at få tilstrækkelig langvarige remissioner, tilfredsstillende livskvalitet og gode langsigtede overlevelsesrater. Valget af terapi for disse patienter er altid individuelt..

Hos patienter med palliativ cytopeni er det muligt at bruge forskellige metronomiske regimer på baggrund af samtidig behandling. Denne tilgang giver nogle patienter mulighed for at opnå en tilfredsstillende livskvalitet selv uden at få remission..

• Anbefalet: til patienter med klassisk HL med svigt i VDHT med autoHSCT, eller som modtog mindst 2 kemoterapiregimer uden effekt, brug af brentuximab vedotin i en enkelt tilstand, overvejende til forberedelse til VDHT med autoHSCT (hvis det ikke blev udført) eller til allogen transplantation.

Bevisniveau II (bevisniveau A)

En kommentar:

Når du bruger brentuximab som præparat til transplantation, er varigheden af ​​behandlingen begrænset af påvisning af tumorfølsomhed over for lægemidlet - normalt 4-8 kurser. For patienter, der ikke er kandidater til HDCT med autoHSCT og allogen transplantation, varer varigheden af ​​brentuximab-behandlingen 8-16 kurser i tilfælde af respons på behandlingen.

• Anbefales til patienter med klassisk HL med høj risiko for tilbagefald efter HDCT (primær refraktoritet eller tilbagefald tidligere end 12 måneder efter første linjebehandling) - brentuximab vedotin i monoregime som konsolideringsterapi efter HDCT med autoHSCT.

Bevisniveau II (bevisniveau A)

Andre nye terapeutiske molekyler, antistoffer og immuntoksiner er i øjeblikket under aktiv undersøgelse. Patienter med tilbagevendende sygdom eller progression, som kan behandles med nye lægemidler, bør kun modtage dem som en del af forskningsprogrammer.

Behandling af Hodgkins lymfom med lymfoid overvægt

Lymfoid-dominerende nodulært Hodgkins lymfom (NLHLP) er ikke en variant af klassisk Hodgkins lymfom. Dette er en uafhængig sjælden (forekomst på 1,5 pr. 1.000.000) lymfom med en anden immunophenotype end i klassisk HL, et andet klinisk billede og et uformelt forløb. I modsætning til klassisk HL med avancerede stadier og læsioner i lymfoidorganerne under mellemgulvet har sygdommen tendens til at transformere til T-celle-rig DLBCL.

• Anbefalet på grund af den høje ekspression af CD20-receptorer af tumorceller, og på grund af resultaterne af en række kliniske undersøgelser, der har vist effektiviteten af ​​rituximab i behandlingen af ​​NLHLP, er der en stærk tendens til at tilføje rituximab til standard førstelinjebehandling.

Bevisniveau III (bevisniveau B)

• Anbefalet strålebehandling SOD 30-36 Gy, som er standard for behandling for patienter med trin I-IIA (uden massive tumorlæsioner).

Bevisniveau I (bevisniveau B)

Kommentarer:

I nærværelse af en massiv tumorlæsion såvel som i III-IV stadier af sygdommen tilrådes det at bruge kemoterapi ± rituximab. Indtil for nylig er praksis for behandling af NLHLP efter de samme principper som i behandlingen af ​​klassisk Hodgkins lymfom (hovedsageligt ifølge ABVD-ordningen) for nylig blevet sat i tvivl. Behandling anbefales i henhold til R-CHOP, R-CVP regimer, hvilket reducerer risikoen for transformation til T-celle-rige DLBCL. Strålebehandling bør udføres i SDS 30-36 Gy.

Strålebehandling til patienter med Hodgkins lymfom med lymfoid overvægt udføres på zoner i de oprindeligt berørte lymfeknuder, bestemt af PET, med margener på 2-5 cm. Hvis det er umuligt at udføre PET, før behandlingen påbegyndes, bestemmes mængden af ​​strålebehandling i henhold til dataene i den indledende ultralyd, CT.

På grund af den høje risiko for transformation til DLBCL er en biopsi af lymfeknuden obligatorisk, når der påvises et tilbagefald, især hos patienter med læsioner i de lymfoide organer under membranen..

• Intensiv ekspression af CD20-receptorer fra tumorceller anbefales, hvilket gør det muligt at behandle lokale tilbagefald med rituximab-monoterapi hos patienter med NLHLP uden tegn på transformation.

Bevisniveau III (bevisniveau B)

• I tilfælde af dissemineret tilbagefald anbefales redningsterapi i henhold til ordninger svarende til behandlingen af ​​tilbagefald i klassisk Hodgkins lymfom i kombination med rituximab og / eller stråling af de berørte områder. I nogle tilfælde anbefales VDHT-konsolidering med autoHSCT..

Bevisniveau II (bevisniveau A)

Der er i øjeblikket ingen data til at bestemme fordelen ved en terapeutisk tilgang til behandlingen af ​​tilbagefald. Individuel behandling anbefales.

Ikke-medikamentel terapi

Strålebehandling til behandling af patienter med Hodgkins lymfom

Hovedtræk ved strålebehandling som en integreret del af multimodal behandling af patienter med Hodgkins lymfom er nu blevet et fald i volumener og doser. RT udføres efter afslutningen af ​​kemoterapiprogrammet (CT). Det optimale interval mellem afslutningen af ​​kemoterapi og begyndelsen af ​​strålebehandling er 2-4 uger (men ikke mere end 6 uger).

Før der påbegyndes kemoterapi, hvis der er komplette oplysninger om volumenet af den indledende læsion, anbefales det at have en fælles konsultation med hæmatologer-onkologer og radiologer. Områder med tvivlsom eller sandsynlig skade bør især fremhæves, hvis behandlingstaktik tidligere skal være aftalt og diskuteret igen efter afslutningen af ​​kemoterapi. Valget af volumen af ​​strålebehandling bestemmes under hensyntagen til dataene fra PET-CT.

Hvis mediastinale lymfeknuder påvirkes, anbefales det at anbefale 3D-konform RT med åndedræt, der holder inspiration ("respiratory gating") for at reducere lunge- og hjertetoksicitet.

I nærvær af resterende store eller PET + lymfeknuder anbefales det at bringe RT i en SD på 30 Gy til zoner fra oprindeligt store konglomerater + "boost" 6 Gy (afhængigt af resultaterne af PET-CT).

Omfanget af strålebehandling

Volumenet af strålebehandling med henblik på konsolidering er zoner for den indledende læsion. Som et makroskopisk læsionsvolumen (GTV - bruttotumorvolumen) tages det præ-kemoterapeutiske læsionsvolumen, som bestemmes mest pålideligt i nærværelse af en indledende PET-CT-scanning. Under planlægningen er det nødvendigt at flette PET-CT- eller MR- og CT-billeder under simulering. Valget af det kliniske målvolumen (CTV) påvirkes af kvaliteten af ​​de opnåede billeder, den potentielle subkliniske spredning og begrænsning fra tilstødende organer. Hvis de berørte knudepunkter er i en afstand på 5 cm, udføres behandlingen i separate volumener. Når tumoren er placeret i mediastinum eller det øvre abdominale hulrum, kræves yderligere fordybninger på 1,5-2 cm til bevægelse af tumoren.

GTV til "boost" til resterende / PET + læsioner bestemmes af PET / CT, MRI.

I en undersøgelse foretaget af Christian Fiandra et al. Blev dosimetriske karakteristika sammenlignet hos patienter med tidlige stadier af HL med forskellige RT-teknikker efter 3-4 forløb med ABVD (2008-2009). Når man analyserede indekserne for konformitet og heterogenitet, konkluderede forfatterne, at brugen af ​​moderne teknologier til udførelse af strålebehandling gør det muligt at undgå forekomsten af ​​strålingsskader i normalt væv..

Behandling af udvalgte patientgrupper

Hodgkins lymfom og alderdom

Blandt nyligt diagnosticerede tilfælde af Hodgkins lymfom varierer andelen af ​​mennesker over 60 år ifølge forskellige befolkningsundersøgelser fra 15 til 35%. I de sidste 20 år er behandlingsresultaterne for patienter med Hodgkins lymfom forbedret markant i alle aldersgrupper, undtagen dem ≥ 60 år. Dette skyldes, at ikke kun alderdom som en uafhængig faktor, men også en hel række andre risikofaktorer har en negativ indvirkning på varigheden af ​​den samlede overlevelse. Denne aldersgruppe er domineret af patienter med fremskredne stadier af sygdommen, B-symptomer, alvorlig comorbid byrde, dårlig baseline på ECOG-skalaen og Epstein-Barr - positiv status..

Den relative sjældenhed for deltagelse af personer over 60 år i kliniske forsøg (mindre end 10%) skaber vanskeligheder med at bevise effektiviteten af ​​visse behandlingsprogrammer og følgelig at vælge førstelinjeterapi til disse patienter. Dårlig tolerance for den relative dosisintensitet (RDI), som er tæt på den tilstrækkelige beregnede værdi, fører til et fald i den relative dosisintensitet til ≤ 65% af den planlagte og til en signifikant afkortning af både samlet overlevelse og overlevelse til progression.

Valget af et behandlingsprogram for patienter over 60 år giver altid store vanskeligheder og forbliver individuelt i langt større grad end for yngre patienter. Det skal huskes, at HL-kontrol for disse patienter er af største betydning, da ethvert andet linieprogram for dem er forbundet med høj risiko eller umulig på grund af alder eller høj comorbiditet. På den anden side, i betragtning af den forventede befolkningsoverlevelsesrate for mennesker over 60 år, bør valget af terapi baseres på tolerance og livskvalitet..

ABVD-programmet med guldstandard for acceptabel hæmatologisk toksicitet og effekt udgør en høj risiko for bleomycin-induceret lungetoksicitet med 24% forekomst og tilhørende dødelighed i aldersgruppen ≥ 60. Anvendelsen af ​​intensive programmer i denne aldersgruppe er forbundet med en høj risiko for dødelighed forbundet med terapi: når man bruger BEACOPP-programmet ved baseline-doser, når dødeligheden forbundet med terapi 21%, men udelukkelsen af ​​etoposid - BACOPP-programmet - reducerer denne indikator til 12%, hvilket er alt det samme er en uacceptabel risiko for patienter med Hodgkins lymfom. I to prospektive undersøgelser, der viste effektiviteten af ​​VEPEMB-regimet, var dødeligheden af ​​terapi-toksicitet 3% og 7%.

Imidlertid foretrækkes det i nærvær af almindelige stadier af sygdommen (IIB + risikofaktorer, III-IV stadier) og fraværet af absolutte kontraindikationer at udføre kombineret kemoterapi. Fysisk sikre patienter i aldersgruppen ≥ 65 år kan betragtes som kandidater til mere intensive kemoterapiprogrammer. Tværtimod skal yngre mennesker, men med comorbide begrænsninger, reducere den potentielle risiko for toksiske komplikationer. Patienter ≥ 65 år med lungepatologi har ikke brug for mere end to cyklusser med bleomycin eller overvejer endda et program uden bleomycin.

Den eksisterende hjertepatologi og / eller risikoen for at udvikle hjertekomplikationer kræver programmer uden antracyclinmidler, for eksempel ChlVPP (chlorambucil, vinblastin, procarbazin, prednisolon). Du bør også minimere mængden af ​​strålebehandling til mediastinumområdet..

For at mindske risikoen for kardiotoksiske komplikationer fra brugen af ​​doxorubicin er det muligt at erstatte sidstnævnte med mindre kardiotoksiske - mitoxantron eller idarubicin (baseret på: doxorubicin 50 mg / m 2 - mitoxantron eller idarubicin 12 mg / m 2, doxorubicin 25 mg / m 2 - mitoxant / m 2).

Derudover kan CHOP-21- og CVP-programmerne anvendes for at minimere risikoen for myelotoksiske komplikationer eller i tilfælde af comorbiditet. I ekstreme tilfælde kan patienter med alvorlige kontraindikationer til ordinationen af ​​polykemoterapi ordineres metronomisk behandling såsom PEPC eller monokemoterapi med midler, der er aktive mod HL. Mangfoldigheden af ​​udnævnelsen og forløbet i dette tilfælde afhænger af effektiviteten og toksiske komplikationer. Vinblastin 10 mg intravenøst ​​1 gang pr. 10 dage, monoterapi med etoposid 50 mg / m 2 eller endoxan 50-150 mg oralt i løbet af 7-14 dage under kontrol af det generelle blodtal.

Strålebehandling i en dosis på 26-30 Gy ordineres til resterende tumorfoci med et konsoliderende formål og kan være af uafhængig betydning i trin I-II uden yderligere risikofaktorer. Imidlertid bør strålebehandling anvendes på lymfesamlerne i bughulen og lyskeområderne under hensyntagen til comorbiditet..

Hodgkins lymfom: diagnose og behandling. Kliniske retningslinjer fra European Society of Medical Oncology - ESMO 2018

Resumé. Standarderne til diagnose og behandling af patienter med forskellige former for Hodgkins lymfom er præsenteret..

Sygelighed og epidemiologi

Den samlede forekomst af Hodgkins lymfom (HL) i Den Europæiske Union er 2,3 tilfælde, og dødeligheden er 0,4 pr. 100 tusind indbyggere pr. År. Sygdommen noteres hos unge mennesker (20-40 år), oftere hos mænd. Den klassiske form for HL tegner sig for omkring 95% af alle tilfælde. De resterende 5% er lymfocytisk nodulær form.

Diagnostiske kriterier

Det vigtigste diagnostiske kriterium er bestemmelsen af ​​Hodgkin og Reed-Sternberg celler i biopsimaterialet i den klassiske form og overvejelsen af ​​lymfeceller i lymfocytisk-nodulær form af sygdommen. Immunoanalysereaktioner spiller en vigtig rolle i afklaringen af ​​sygdommens form, da de er forskellige for to former for sygdommen: en positiv reaktion på CD30- og CD15-proteinet, undertiden CD20 med en negativ reaktion på CD45-proteinet er karakteristisk for den klassiske form af sygdommen, og ekspressionen af ​​CD20- og CD45-proteiner i lymfocytter er et karakteristisk tegn på lymfocytisk-nodulær form af sygdommen.

Det er nødvendigt at mistanke om sygdommen, hvis der i en bestemt periode er en uforklarlig generel utilpashed i form af feber, nattesved, uforklarligt vægttab> 10% inden for 6 måneder, hurtig træthed. Dette kliniske billede antyder en omfattende undersøgelse for at bekræfte eller ekskludere HL. Listen over nødvendige undersøgelser er vist i tabellen. 1.

• røntgen af ​​brystet;
• computertomografi (CT) med kontrast mellem nakke, bryst og underliv;
• positronemissionstomografi (PET);
• screening for virusinfektion: hepatitis B, C eller HIV;
• blodformel og ESR, blodbiokemi: inklusive CRP, ALT, AST, LDH, leverenzymer og albumin

• EKG, ekkokardiografi, spirometri;
• konsultation med en reproduktiv specialist, graviditetstest;
• ØNH specialist konsultation, herunder fiberoptisk nasolaryngoskopi (hvis PET-CT ikke er tilgængelig i den indledende fase)

Røntgenstråler på brystet og kontrastforbedrede CT-scanninger i nakke, bryst og mave er påkrævet. Derudover bør der foretages en baseline-krops-PET-scanning i overensstemmelse med retningslinjer for billeddannelse og vurdering af lymfeknudeinddragelse i lymfom, hvis det er teknisk muligt. I betragtning af PET- og CT-undersøgelsens høje følsomhed er yderligere knoglemarvsbiopsi ikke indiceret. Men i tilfælde af at en sådan undersøgelse ikke er mulig, udføres en knoglemarvsbiopsi uden fejl..

Den endelige diagnose af HL etableres efter en omfattende undersøgelse under hensyntagen til klassificeringen foreslået af Ann Arbor og er opdelt i tre kategorier under hensyntagen til graden af ​​involvering af lymfesamlerne: begrænsede, mellemliggende og udbredte stadier. De udviklede kriterier fra Den Europæiske Organisation for Forskning og Behandling af Kræft (EORTC) / Lymphoma Research Association (LYSA) og den tyske Hodgkin Research Group (GHSG) anvendes til at bestemme sygdommens omfang og risikostratificering. De præsenteres i tabel. 2.

(supradiaphragmatic)St I-II uden risikofaktorerMellemliggendeKunst. I - II med ≥1 risikofaktor

(suprafren)Kunst. I-IIA med ≥1 risikofaktor;

Kunst. IIB med risikofaktorer C og / eller D, men ikke A / BUgunstigKunst. III-IVKunst. IIB med risikofaktorer A og / eller B

Kunst. III / IVRisikofaktorerA: tilstedeværelsen af ​​store masser i mediastinum a

B: alder ≥50 år

C: øget ESR b

D: involvering af> 4 lymfeknuder cA: tilstedeværelsen af ​​store masser af c i mediastinum a

B: affektion af fjerne lymfeknuder

C: øget ESR b

D: involvering af> 3 lymfeknuder c

Funktionel undersøgelse af tilstanden i det kardiovaskulære og lungesystem bør udføres før behandling som en reference til sammenligning efter behandling og til vurdering af sundhedskvaliteten i en langvarig periode.

I betragtning af den høje risiko for nedsat reproduktionsfunktion under kemoterapi og røntgenstråling under behandling af patienter i den fødedygtige alder er det nødvendigt at tage sig af sæd- og ægopsamling eller kryopræservering af æggestokkene.

Behandling afhængigt af sygdomsstadiet og den sandsynlige prognose

Førstelinjebehandling for HL-patienter består normalt af kombinationsbehandling (dem med en gunstig og mellemliggende prognose) eller kemoterapi alene (dem med en dårlig prognose). Intensiteten af ​​behandlingen afhænger af patientens risikoprofil ved diagnosen og resultaterne af den foreløbige vurdering af PET-CT.

1. Gunstig prognose for HL

Anbefaling (IA). Kombineret behandling: kemoterapi 2-3 kurser efterfulgt af zonestrålebehandling af en pakke lymfeknuder med en samlet dosis på 20-30 Gy.

Kombinationsterapi (kemoterapi + strålebehandling) af patienter med HL med en gunstig prognose ledsages af et godt klinisk øjeblikkeligt resultat på lang sigt ledsaget af et minimalt antal fiaskoer og demonstrerer fremragende overlevelse. To eller tre cyklusser af doxorubicin / bleomycin / vinblastin / dacarbazin (ABVD) (tabel 3) efterfulgt af zonestråling betragtes som standard for pleje for patienter med HL med begrænset formidling. Hvis der ikke er nogen trussel om sygdomsprogression, bekræftet ved PET-undersøgelse og et positivt klinisk resultat (Daville-indeks ≥3), er det muligt at udføre et andet forkortet forløb af BEACOPP-kemoterapi uden stråling (tabel 4).

2. Mellemstadium af HL

Anbefaling (IA). Fire cyklusser af ABVD efterfulgt af fraktioneret bestråling af det berørte område med en samlet dosis på 30 Gy - den anbefalede standard for behandling for HL-patienter med mellemliggende risiko.

Patienter <60 år kan kræve mere intensiv behandling bestående af 2 BEACOPP-cyklusser efterfulgt af 2 ABVD-cyklusser og en samlet dosis på 30 Gy. Denne strategi har de bedste samlede overlevelsesrater..

Den ubestridelige fordel ved intensiv behandling ved brug af strålebehandling hos patienter med en positiv PET-undersøgelse og et Daville-indeks ≥3 skal bemærkes. Efter 2 cyklusser med ABVD kræver de 2 cyklusser BEACOP efterfulgt af 30 Gy (IA) strålebehandling.

På grund af den mulige udvikling af bleomycin-induceret toksicitet hos ældre patienter, der modtager> 2 cyklusser med ABVD, bør bleomycin seponeres efter 2. kemoterapicyklus hos personer> 60 år (trin IIIB - C).

3. Etape med dårlig prognose

Anbefaling (IA). Patienter med HL på et stadium med dårlig prognose behandles normalt med kemoterapi. I dette tilfælde anvendes strålebehandling som en supplerende behandling i en separat kategori af patienter til lokal undertrykkelse af det patologiske fokus. Kemoterapi består af 6 cyklusser med ABVD eller 4-6 cyklusser med BEACOP-terapi. For patienter, der får BEACOPP-behandling, kan behandlingen sikkert afkortes til kun 4 cyklusser i tilfælde af en negativ mellemliggende PET-scanning (Daville-indeks ≤2) sammenlignet med dem med et højere indeks (anbefaling til i alt 6 PET-cyklusser) -positive patienter). Da behandling med BEACOP sammenlignet med ABVD er forbundet med bedre patientoverlevelse (10% efter 5 år), kan teknikken have en prioritet i terapi. Men omhyggelig overvågning af patienters generelle tilstand er nødvendig, da dette ledsages af en højere toksicitet på baggrund af brugen af ​​lægemidler i denne gruppe (IA).

Hos patienter> 60 år med et Daville-indeks ≤3 bør yderligere anvendelse af bleomycin seponeres på grund af dets toksicitet i behandlingsregimet. Samtidig betragtes metoden til ordination af ABVD-behandling til denne kategori af patienter som mere sikker og som en standard for pleje af ældre patienter med HL. På grund af bleomycin-induceret toksicitet set hos ældre voksne, der modtager> 2 cyklusser med ABVD, bør lægemidlet seponeres efter 2. kemoterapicyklus.

Gentagelse af sygdommen

Anbefaling (IA). Behandling af patienter med ildfast eller tilbagevendende form for HL består i anvendelse af kemoterapi i høje doser efterfulgt af autolog stamcelletransplantation.

Den kombinerede anvendelse af autolog transplantation, kemoterapi i høje doser efterfulgt af indgivelse af monoklonale antistoffer (brentuximab vedotin) til højrisikopatienter er mest berettiget og bremser sygdommens progression dramatisk, tidlig gentagelse op til 12 måneder samt fjernmetastase (IIB).

Selv brugen af ​​kun ét lægemiddel brentuximab vedotin kan ledsages af udviklingen af ​​et PET-negativt billede inden kemoterapi med høj dosis og autotransplantation af stamceller. Samtidig kan effektiviteten af ​​brugen af ​​strålebehandling betragtes som en behandlingsmulighed for enkelt PET-positive fund af lymfeknuder.

Anvendelsen af ​​monoklonale antistoffer betragtes som en behandlingsmulighed for patienter, der ikke har gennemgået autolog stamcelletransplantation. Dette kan øge den samlede 5-årige overlevelsesrate med op til 41%.

Introduktionen i klinisk praksis af antistoffer mod PD-1-proteinet, som er ansvarlig for programmeret celledød, repræsenterer en ny behandlingsmulighed for patienter med flere tilbagefald. De monoklonale anti-PD-1-antistoffer nivolumab og pembrolizumab er i øjeblikket godkendt af US Food and Drug Administration (FDA) og Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) til behandling af disse patienter..

Autotransplantation af stamceller er en af ​​mulighederne for at øge effektiviteten af ​​HL-tilbagefaldsbehandling. Det er en potentielt helbredende plejemulighed for patienter, der mangler den indledende fordel ved højdosis kemoterapi og stamcelletransplantation.

Denne tilgang bør også overvejes hos unge, kemoterapi-følsomme patienter med god helbredstilstand efter omhyggelig vurdering af forholdet mellem risiko og fordel (IIIC).

Patienter med flere tilbagefald, som har udtømt mulighederne for den foreslåede behandling og opretholder en acceptabel varighed af remission og en tilfredsstillende livskvalitet, kan udsættes for palliativ behandling med gemcitabin og / eller regional strålebehandling for at forbedre langvarig overlevelse.

Nedenfor er forenklede algoritmiske ordninger til behandling af HL for forskellige prognoser for sygdomsudfaldet (fig. 1-3).