Desværre vokser ofte en ondartet dannelse i tyktarmen ubemærket af patienten med sparsomme symptomer. Derfor er der tilfælde, hvor en tumor manifesterer sig i form af en komplikation, der er farlig for en persons liv - tarmobstruktion..

For ikke at "gå glip af" kræft, skal du systematisk gennemgå en lægeundersøgelse og ikke ignorere selv de mindste ændringer i din krop og dit velbefindende. Tegn på en ondartet proces i tyktarmen inkluderer:

konstante eller periodiske smertefulde fornemmelser af varierende intensitet og karakter i underlivet;

ændret afføring regelmæssighed (forstoppelse, diarré)

unormal afføring (i form af fåreaffekt, båndformet, indeholdende striber af blod, blodpropper og slim);

flatulens, dårlig gasudledning

urimeligt vægttab

håndgribelig hævelse i maven

astenisk syndrom (døsighed, depression, træthed osv.)

Taktik for kræft kompliceret af akut tarmobstruktion

Obstruktiv tarmobstruktion er en af ​​de hyppigste komplikationer i løbet af tyktarmskræft. Dens udvikling er påvirket af en række faktorer, hvor lokalisering, anatomisk form og stadium af tumorprocessen dominerer. Tarmobstruktion med kræft i sigmoid eller faldende tyktarm udvikler sig 2-3 gange oftere end med skade på højre halvdel af tyktarmen af ​​følgende årsager:

Diameteren på sigmoid og nedadgående tyktarm er næsten halvdelen af ​​blindens diameter
og den stigende tyktarm;

Endofytiske stenoserende tumorer udvikler sig oftere i venstre halvdel;

De dannede tætte afføring forhindrer oftere det stenotiske område end det flydende eller grødet indhold af de orale sektioner i tyktarmen.

I behandlingen af ​​patienter med akut tarmobstruktion forårsaget af en tumor er et meget afgørende øjeblik valg af taktik og arten af ​​det kirurgiske indgreb. Som regel udføres sådanne operationer under ugunstige forhold hos alvorligt syge patienter, svækket af den underliggende og samtidig sygdom, som utvivlsomt påvirker resultatet af behandlingen..

Hovedopgaven med kirurgisk indgriben til obstruktiv tarmobstruktion i første fase er at tømme tarmene fra indholdet og eliminere dens obstruktion. Dette problem kan løses på to måder: pålæggelse af en fistel (kolostomi) for at aflede tarmindholdet udefra eller en bypass-anastomose for at føre det ind i tarmen. Hver af disse indgreb kan være endelige (normalt ved stadium IV kræft) eller midlertidige, udført for at forberede patienten på efterfølgende stadier. Disse kirurgiske indgreb er palliative og har først og fremmest til formål at eliminere den øjeblikkelige trussel mod patientens liv, der opstod som et resultat af obstruktion af tyktarmen..

I nogle tilfælde, med komplicerede former for tyktarmskræft, kan der udføres radikale kirurgiske indgreb såsom primær obstruktiv resektion, herunder med pålæggelse af en proksimal kolostomi. De efterfølgende trin udføres flere måneder efter yderligere forberedelse af patienten. Imidlertid er primære radikale operationer hos patienter med obstruktiv tarmobstruktion af tumoroprindelse kun indikeret i tilfælde af en generelt tilfredsstillende tilstand hos patienten, fraværet af fænomenet peritonitis og ascites. Under de samme betingelser, men hvis tumoren ikke kan fjernes, kan der anvendes en bypass interintestinal anastomose.

I akut tarmobstruktion forårsaget af en tumor i højre halvdel af tyktarmen samt højre og midterste tredjedel af den tværgående tyktarm kan følgende kirurgiske indgreb udføres:

· Højresidet hæmikolektomi med fjernelse af enderne af ileum og tværgående tyktarm til den forreste abdominalvæg;

Pålæggelse af en bypass ileotransvers anastomose, pålæggelse af en bypass eller ileotransvers anastomose med ensidig frakobling af højre halvdel af tyktarmen og fjernelse af den aborale ende af ileum på den forreste abdominale væg, pålæggelsen af ​​en dobbeltløbet ileostomi og cecostomy.

Højresidet hemikolektomi til akut obstruktiv colonobstruktion, som er en radikal operation, udføres kun, når patienten er i almindelig tilfredsstillende tilstand, og der ikke er tegn på peritonitis eller ascites.

I perioden med akut tarmobstruktion forårsaget af kræft i venstre halvdel af tyktarmen anvendes to typer kirurgiske indgreb hovedsageligt: ​​obstruktiv resektion af det berørte område af tyktarmen med pålæggelse af en proksimal kolostomi eller kun kolostomi. Primær resektion udføres kun, hvis patienten er i en generelt tilfredsstillende tilstand, og der ikke er tegn på peritonitis eller ascites. Imidlertid er hovedtypen af ​​kirurgiske indgreb til akut obstruktiv obstruktion af den venstre halvdel af tyktarmen indførelsen af ​​en fistel proximalt til tumoren i tyktarmen (tværgående stomi, sigmostomi).

Ved akut tarmobstruktion forårsaget af en kræftformet halvdel af tyktarmen bruges en tretrinsoperation af Zeidler-Schlofer-typen i vid udstrækning. Denne operation udføres i tilfælde, hvor der er fænomener peritonitis. På den første fase af operationen af ​​Zeidler-Schoffre-typen påføres en afladnings colostomi proximalt til tumoren (af typen cecostomi, tværgående eller sigmoidostomi). Det andet trin består i resektion af det tumorpåvirkede område i venstre halvdel af tyktarmen og pålæggelse af en interintestinal anastomose for at gendanne tarmkontinuitet. Dette trin udføres efter fuldstændig eliminering af tegn på tarmobstruktion og forbedring af patientens generelle tilstand. I det tredje trin, normalt 2-3 uger efter helbredelsen af ​​anastomosen udført i det andet trin, lukkes kolostomi.

En af de kirurgiske indgreb, der anvendes til akut kolonobstruktion forårsaget af kræft, er Hartmanns operation, der foreslås til behandling af kræft i sigmoid- og rectosigmoid-kolon, samt tumorlæsioner i den øvre ampullære endetarm. Essensen af ​​operationen er at resektere det tumorpåvirkede område i tyktarmen og anvende en proksimal enkeltløbet kolostomi. Fordelen ved operationen ligger i muligheden for efterfølgende forsinket genopretning af tarmkanalens kontinuitet.

Tyktarmskræft kemoterapi udføres i mono- og polykemoterapimetoder:

Monokemoterapi: 5-fluorouracil i en dosis på 500-600 mg / m2 intravenøst ​​fra 1. til 5. dag eller hver anden dag, en samlet dosis på 4-5 g. Ftorafur i en dosis på 800-1000 mg / m2 intravenøst ​​eller gennem munden dagligt, samlet dosis - op til 30 g.

Polykemoterapi: 5-fluorouracil eller flutorafur, adriamycin, mitomycin-C i terapeutiske doser i henhold til passende skemaer:

o Ftorafur 1000 mg / m2 intravenøst ​​eller oralt fra dag 1 til dag 5 hver 4. uge.

o Mitomycin-C 10 mg / m2 intravenøst ​​hver 8. uge.

o5-Fluorouracil 500 mg / m 2 intravenøst ​​på dag 1, 2, 3 og 4.

o Mitomycin-C 10 mg / m2 intravenøst ​​på 1. dag.

o Vincristine 1,5 mg / m2 IV på 1. dag.

o Interval mellem kurser 4 uger.

o5-Fluorouracil 600 mg / m 2 intravenøst ​​på dag 1, 8, 29 og 36.

Adriamycin 30 mg / m 2 IV på dag 1 og 29.

o Mitomycin-C 10 mg / m2 intravenøst ​​drop på 1. dag.

o Behandlingen genoptages fra dag 56.

Strålingsbehandling for tyktarmskræft anvendes i øjeblikket i begrænset omfang på grund af faktorer såsom mobilitet i tyktarmen, lille vægtykkelse, risikoen for perforering samt radioresistens af colon adenocarcinom.

Kolonkræftbehandling er udfordrende.

Langsigtede resultater

Langsigtede resultater af behandling af patienter med tidlige stadier af tyktarmskræft er tilfredsstillende. For tumorer begrænset til slimhinden når den 5-årige overlevelsesrate 90-100%. På trin II falder dette tal til 70%. I trin III med lymfeknudemetastaser er den 5-årige overlevelsesrate ca. 30%.

MEKANISK INTESTINAL OBSTRUKTION. OBTURATIV, STRANGULERENDE, BLANDET. ÅRSAGER, PATHOGENESE. KLINIK, DIAGNOSTIK, DIFFERENTIEL DIAGNOSE. FREPERATIVT FORBEREDELSE OG FUNKTIONER FOR KIRURGISK BEHANDLING. TYPER AF BETJENINGER.

Klassifikation kom til os fra Val og Tzege von Manteuffel med mindre justeringer:
Medfødt, erhvervet.
Fuld, delvis.
Høj lav.
Tumor og ikke-tumor.
Mekanisk (obstruktiv, strangulering, blandet) og dynamisk (lammende, spastisk).
Stranguleret obstruktion opstår med volvulus og nodulering. Obstruktiv obstruktion er forårsaget af forhindringer: intraorgan (galdesten og fækale sten, fremmedlegemer, orme), intramural (tumorer, Crohns sygdom), ekstraorganisk (cyster, tumorer i tilstødende organer, arterio-mesenterisk obstruktion).
Nogle forfattere tilføjer en anden mulighed - hæmostatisk vasomesenterisk obstruktion, hvilket betyder akutte lidelser i tarmcirkulationen.
Tre faser: 1) ileusgråd (12-16 timer) - sammentrækninger; 2) forgiftning (12-36 timer) - smerter bliver konstant, tarmparese; 3) peritonitis (mere end 36 timer).
Etiologi. Årsagsændring afhængigt af alder (hos børn er udviklingsanomalier i spidsen, hos modne mennesker - klæbende obstruktion, hos ældre - ondartede tumorer og coprostase.
Som regel er der en baggrund (anomalier, klæbende sygdom, diverticula, enterocolitis). Alt, der fører til en rykkende stigning i tarmperistaltikken og en stigning i det intraabdominale tryk er produktivt. Først og fremmest en krænkelse af diætregimet (overspisning efter en periode med faste - "sygdommen hos en sulten person" ifølge Spasokukotsky). Oftere om sommeren på grund af en stigning i fiberfødevarer, der stimulerer peristaltik.
Patomorfologi. Den bortførende del af tarmen kollapser, og den forreste del strækkes (stasis, ødem). Slimhinde lider mere.
Når tarmen roterer 180-270 °, forstyrres hovedsageligt venøs blodgennemstrømning, og nekrose udvikler sig efter 1-2 timer. Ved rotation 360 ° eller mere forstyrres hovedsageligt arteriel blodgennemstrømning, og nekrose udvikler sig efter 4-6 timer.
Patogenese. En hindring? øget peristaltik? parese? betændelse i tarmvæggen? peritonitis. Absorptionen forstyrres hurtigt (jo højere forhindringsniveauet er, jo hurtigere og dybere forstyrrelser i vandelektrolytmetabolismen opstår), da fordøjelsessaft hovedsageligt udskilles i de øverste sektioner og absorberes i den nedre.
Følgende produceres pr. Dag: mad og vand - 2000, spyt - 1500, mavesaft - 2000, galde - 1000, bugspytkirtelsaft - 1500, tarmsaft - 3000. I alt - 9-11-12 liter om dagen. Udskilles pr. Dag: urin - 1500, sved og ånde - 900, afføring - 100. Gennem tarmene absorberes 8,5 liter tilbage. Denne cirkulation forstyrres i akut tarmobstruktion (teorien om krænkelse af saftcirkulation ifølge N.N. Samarin). Sekvestrering af vand i tarmen stiger hurtigt. Tabet af store mængder protein og elektrolytter fører til dybe forstyrrelser i vand-saltmetabolismen.
Efterhånden som nekrose udvikler sig, udvikler forgiftning.
Klinik. Mondor: 1) beslaglæggelsens pludselighed og 2) den ekstraordinære hastighed ("sygdommen skynder sig i fuld fart").
Smerten er straks intens og ubehagelig. Det starter som visceralt (strækning, tarmkramper) og bliver derefter somatisk (da bughinden er irriteret). Karakteriseret ved kramper.
Ved obstruktiv obstruktion forsvinder smerter uden for sammentrækningen. Ophør af sammentrækninger med obstruktion er et dårligt prognostisk tegn.
Faseopkast, hvor indholdet successivt erstattes fra spist mad til fecaloid. Mondor: ”Fekaloid opkastning er ikke et symptom på sygdom, men snarere et dødssymptom”.
Med høj obstruktion kan der være afføring, men der er ingen lettelse.
Objektivt maven er hævet, men asymmetrisk. Palpation afslører elastisk spænding i fravær af muskelsammentrækning. En elastisk formation kan mærkes - et morfologisk substrat for obstruktion. Kivuls symptom - tympanitis over en hævet tarm.
Auskultation er kendetegnet ved metallisk ringning. Sklyarovs symptom - lyden af ​​et faldende fald.
Det er grundlæggende vigtigt at rette den øgede tarmperistaltik ledsaget af spastisk smerte (dette kan gøres ved palpation og auskultation). "Den, der siger mærkbar tarmperistaltik, siger obstruktion" - Ginard.
En gammel effektiv klinisk test: tarmstimulering ved grov massage af den forreste abdominalvæg - irriteret tarm reagerer med en bølge af smertefuld peristaltik.
Yderligere symptomer:
Valya - hævelse af tarmsløjfen med dannelsen af ​​en lokalt begrænset fast flatulens over forhindringsstedet med høj tympanitis over den og palpation af en hævet sløjfe.
Kuvala - høj tympanitis med en metallisk skygge over den hævede løkke.
Sklyarova - stænk i tarmene.
Spasokukotsky - lyden af ​​et faldende fald på auskultation.
Slange - synlig tarmperistaltik.
Nøgleforskning pr. Endetarm. Et symptom på Obukhov hospitalet - en forstørret og tom ampul i endetarmen under rektalundersøgelse er et tegn på volvulus af sigmoid kolon.
Røntgendiagnostik. I 1906 rapporterede Beclere om muligheden for røntgendiagnostik af tarmobstruktion. I 1909 diagnosticerede V.P. Obraztsov, der kontrasterede tarmene med vismutgrød, Treitzs brok. I 1919 udgav Kloiber et generaliserende arbejde.
Normalt er gas kun til stede i form af en luftboble under membranens venstre kuppel og i tyktarmen.
Kloyber-skåle er vandret placeret væskeniveauer placeret under gasboblerne. Skålene i tyndtarmen er bredere end høje. Deres placering i gulve er skråt fra venstre epigastrium til cecum-regionen. Tyktarmen producerer færre skåle, højere end de brede..
Kloybers skåle er karakteristiske for tarmobstruktion, men ikke absolutte. De kan være hos patienter med colitis, enterocolitis, cachexia, i sengepatienter, hos morfinmisbrugere. Afslut - gentag undersøgelsen i 1-3 timer.
Med kontrast enterografi (Schwarz test) bevares barium på stedet for obstruktion.
DREJNING AF DEN Lille tarm. Ofte på baggrund af klæbende sygdom - tilstedeværelsen af ​​postoperative eller posttraumatiske ar på den forreste mavevæg. Oftere med uret. En typisk variant af den "sultne persons sygdom." Der kan være afføring.
DREJNING AF BLINDESKÆRING. Valgmuligheder: omkring længdeaksen, omkring den tværgående akse sammen med iliacen med caecum mobile. Der er ingen afføring. Asymmetri i maven.
SIGMA ROTATION (10%) oftere i alderdommen. Baggrund: kronisk colitis, colostase. Asymmetri i maven.
MULIGHEDEN I FABRATION. Hævelse, fækal eller galdesten, fremmedlegemer.
Kombinationen af ​​to patologier - en tumorproces og akut tarmobstruktion hos en patient, der er belastet med samtidig sygdomme - bestemmer den kliniske sværhedsgrad af situationen. Så i 71% af tilfældene udvikler det sig hos patienter over 60 år og i 40% - hos patienter over 70 år, ofte med alvorlige samtidige sygdomme i hjerte og lunger (I.I. Zatevakhin et al., 1986).
Udvikler langsommere. Tidligere historie er vigtig: for eksempel episoder med delvis tarmobstruktion i de sidste måneder eller langvarig sengeleje eller senil senilitet i kroppen eller personlighedsforringelse.
NEDSKRIVELSE AF MESSENTERIEL CIRKULATION begynder akut eller pludselig. Med arteriel trombose kan der være et prodrom. Venøs trombose udvikler sig i 2-3 dage. Skarp, oftere konstant, uudholdelig smerte i navlestrengene og epigastriske regioner. Patienter finder ikke et sted for sig selv. Efterhånden som tarminfarkt udvikler sig, falder smerten, men forgiftning og lammende obstruktion øges.
Behandling. Indlæggelse i kirurgisk afdeling.
Indikationer for akutoperation: tilstedeværelse eller mistanke om kvælningsobstruktion.
Patienter med akut tarmobstruktion (inklusive patienter med strangulerede brok) lider af betydelige vand- og elektrolytforstyrrelser og har brug for intensiv træning.
Taktik for klæbemiddelsygdom er yderst ansvarlig. Enhver indgriben hos en sådan patient fører til en endnu større udvikling af adhæsioner med alle konsekvenser (gentagen tarmobstruktion, tarmfistler, handicap). Derfor skal operationen være så begrundet som muligt..
Obstruktiv obstruktion i en tredjedel af tilfældene behandles konservativt: infusionskorrektion af vandelektrolytforstyrrelser og afgiftning, dræning af maven, rensning af lavementer med flere doser hver 2-3 timer af 15% magnesiumsulfatopløsning, 30 ml, symptomatisk behandling. Målet er at flytte det kirurgiske indgreb, som derefter bliver mere radikalt, til den "kolde" periode.
Spørgsmålet om primær interintestinal anastomose, som hovedsagelig skal udføres efter eliminering af tarmobstruktion, er ekstremt vigtigt. Med højre side lokalisering af tyktarmstumoren, i tilfælde af tumorresektionsevne, er indførelsen af ​​en anastomose tvunget. Ved forsømmelse - omgå ileotransvers anastomose beskyttet af nasointestinal dræning.
Cecoctomy efterfulgt af hemicolectomy 3-4 uger senere bør ikke udelukkes fra arsenal, da det er gunstigt med hensyn til dødelighed (I.I. Zatevakhin et al., 1986).
Med venstre-sidet læsion i tyktarmen, som observeres oftere, er obstruktiv tarmresektion (Hartmanns operation) effektiv. Som en obligatorisk foranstaltning er en tværgående kolostomi acceptabel.
OPERATION. Bred laparotomi i midterlinjen. Modtagelse af intraoperativ diagnostik: søgning og vurdering fra den ileocecale vinkel (hvis den er kollapset, er årsagen højere; hvis den er hævet, har patienten kolonobstruktion).
Tegn på intestinal vitalitet: effusionens natur (en hæmoragisk effusion med en lugt indikerer tarmnekrose), farve, tilstedeværelsen af ​​peristaltik, pulserende arterier. Forsøg på at "varme op" det berørte område af tarmen er berettigede.
Intubation af tyndtarmen er en vigtig moderne komponent i behandlingen af ​​tarmobstruktion. Opgaver: dekompression, dræning, afgiftning. En probe med dobbelt lumen er mere effektiv. Vanskeligheder med at udføre sonden er til stede, når du passerer tolvfingertarmen. Normalt står vi på dette stadium på venstre side af patienten..
Intraoperativ tarmdekompression og skylning - et vigtigt trin - gennem en nasointestinal probe foretrækkes åben, fordi der ikke er nogen infektion i bughulen. Vask udføres med en tilstrækkelig mængde væske (saltvand, Ringers opløsning, en svag opløsning af hydrogenperoxid, vand). Postoperativ dekompression og skylning gennem en nasointestinal probe kan udføres sikkert i op til 3-5-7 dage. I dette tilfælde sker dræning af tarmindholdet som regel gennem de øvre huller i sonden. Det er grunden til, i princippet, periodisk flere gange om dagen for at skylle (skylle) sonden under noget pres med en Janet-sprøjte til rent vand.
Hos nogle patienter er det umuligt at passere sonden på grund af klæbeprocessen. I alvorlig obstruktion er brugen af ​​en ileostomi (cecostomy, appendicostomy) berettiget.
Det tilrådes at resektere adduktionssegmentet på mindst 30 cm, det bortførende segment - 15 cm med indførelsen af ​​en sikrere side-til-side-anastomose.
Det er farligt at pålægge anastomose 10-15 cm fra Baugins ventil på grund af: 1) små reserver af blodtilførsel, 2) krampe i Baugins ventil i den umiddelbare postoperative periode (i tvungne situationer er en fordrivelse af den ileocecale fistel nyttig). Mere pålidelig ileotransverzoanastomose "side-til-side". I dette tilfælde forekommer det i den fjerne periode smertefulde tyktarmsdyskinesier på grund af dannelsen af ​​en stor blindpose fra den opadgående tarm.
Indførelsen af ​​en bypass-anastomose med klæbende konglomerater kan kun udføres i undtagelsestilfælde, når deres adskillelse ikke er mulig.
Der er en vellykket erfaring med at bruge en speciel videotaparoskopiteknik til diagnose og behandling af akut tarmobstruktion (V.M. Buyanov et al., 1986).
Valget af sted for indføring af tarmfistlen, som ikke skal placeres over og nær det laparotomiske sår, er vigtigt. Det er også en fejl at sy tarmen i hjørnet af det laparotomiske sår. Det naturlige resultat af denne handling vil være suppuration af sår og adskillelse af tarmstoma med efterfølgende relaparotomier..

Dato tilføjet: 2018-05-12; visninger: 742;

Tarmobstruktion i kræft

Tarmobstruktion er en tilstand, hvor en hindring opstår i tyktarmen, der interfererer med passage af en madklump, afføring, væske, gasser. Dens årsager er forskellige, nogle er forbundet med kræft. Tarmobstruktion er en farlig tilstand, hvis den ikke elimineres, kan den føre til patientens død.

Hvad er typerne af tarmobstruktion?

Der er forskellige klassifikationer af tarmobstruktion:

Mekanisk - opdelt i tre typer:

  • Obstruktiv - opstår, når tarmen blokeres af en tumor, galdesten, afføring med kompression udefra på grund af adhæsioner i bughulen.
  • Strangulation - ledsaget af kompression af de mesenteriske kar, der leverer tarmene.
  • Kombineret - en kombination af obstruktiv og stranguleret tarmobstruktion. For eksempel forekommer det med intussusception: introduktion, volvulus af en del af tarmen i en anden.

Dynamisk tarmobstruktion opstår som et resultat af vedvarende krampe eller parese (afslapning) af tarmvæggen.

Afhængig af årsagen
Afhængig af niveauet
  • Høj - krænkelse af tyndtarmens åbenhed
  • Lav - obstruktion af tyktarmen
Afhængigt af forekomsten
  • Skarp
  • Kronisk
Afhængig af graden af ​​tarmobstruktion
  • Delvis
  • Fuld

Ifølge statistikker dør op til 90% af patienterne inden for 4-6 timer, hvis der ikke ydes rettidig medicinsk hjælp i akut tarmobstruktion. Derfor er det vigtigt for patienten at kende de første symptomer på denne tilstand, og hvis de opstår, skal du straks konsultere en læge..

Hvorfor forekommer tarmobstruktion i onkologiske sygdomme??

Årsagerne til tarmobstruktion i maligne tumorer er forskellige:

  • Overlappende tarmlumen med en tumor, der vokser ind i lumen, indsnævring på grund af betændelse i tarmvæggen.
  • Kompression af tarmen udefra af tumorer, der er placeret i andre organer: lever, nyrer, livmoder, æggestokke, blære, prostata.
  • Adhæsioner i bukhulen som et resultat af interaktionen mellem tumoren og det omgivende væv efter en operation.
  • Tarmskader med strålebehandling, kemoterapi.
  • Akkumulering i tarmen af ​​hårde afføring, fækale sten som følge af kronisk forstoppelse.
  • Hvis tumorvævet i hjernen eller rygmarven er beskadiget, kan der udvikles spastisk tarmobstruktion..
  • Udviklingen af ​​paralytisk tarmobstruktion hos kræftpatienter lettes af: peritonitis, alvorligt nedsat lever- og nyrefunktion, et fald i kaliumniveauet i blodet, nedsat kulhydratmetabolisme, diabetes mellitus.

Oftest udvikler tarmobstruktion i de sene stadier af kræft, forekomsten er lettere ved tidligere operationer på abdominale organer, hyppige strålebehandlingskurser.

Symptomer

Det vigtigste symptom på tarmobstruktion er mavesmerter. De vises pludselig, uden nogen åbenbar grund, kramper i naturen. Smertefulde fornemmelser aftager periodisk og vises, intensiveres igen i overensstemmelse med peristaltisk bølger - tarmens fysiologiske bevægelser. Efter et stykke tid kan smerten blive permanent..

Med stranguleret tarmobstruktion er smerten konstant og intensiveres periodisk under peristaltiske bølger. Hvis smerten pludselig gik forbi - dette er et dårligt tegn, siger det, at bevægelser i tarmvæggen er stoppet, dens lammelse (lammelse) har udviklet sig.

Med paralytisk tarmobstruktion forstyrres ofte kedelige, sprængende smerter.

Andre mulige symptomer:

  • Forstoppelse: mavesmerter ledsages af fravær af afføring i flere timer, gas forlader ikke. Ved høj obstruktion kan patienten have afføring på grund af udledning af indholdet i tarmområdet, som er placeret under obstruktionsstedet.
  • Kvalme, opkastning, som akkumuleres over tid, kan blive ukuelig. Opkast bringer ikke lettelse. Først forekommer det refleksivt, indholdet af mave og galde er til stede i opkastet. Derefter bliver det med nogle typer tarmobstruktion fecaloid.
  • Nogle patienter med delvis tarmobstruktion har diarré.
  • Mistet appetiten.
  • Blod i afføringen.
  • Oppustethed. Det bliver asymmetrisk, afføring er mærkbar i det - peristaltik. Gradvist forsvinder disse bevægelser, dette indikerer, at tarmparese har udviklet sig.
  • Forringelse af patientens generelle trivsel.
  • Tør mund.
  • Apati, bevidsthedsdepression.

Komplikationer af tarmobstruktion

Hvis patienten ikke får medicinsk behandling i tide, fører tarmobstruktion til livstruende komplikationer. På grund af opkastning, sult, nedsat udskillelse af fordøjelsessaft, mister kroppen væske, der er fyldt med dehydrering, og vand-elektrolytbalancen forstyrres. På grund af dette lider alle organer. Protein går tabt sammen med væsken, inklusive albumin, som giver det kolloidale osmotiske tryk i blodplasma og er involveret i overførslen af ​​visse stoffer. Situationen forværres, hvis leverens funktion, "fabrikken" til produktion af albumin, forstyrres på grund af metastatiske læsioner. På grund af tabet af protein falder det onkotiske blodtryk, væske fra karene styrter ind i vævet, der opstår ødem.

Indholdet i tarmene over det sted, hvor obstruktionen opstod, kan ikke forlade fordøjelseskanalen. Dette fører til rådnende, reproduktion af patogener. Tarmvæggens barrierefunktion forstyrres, og giftige forbindelser trænger ind i blodet.

På grund af kompression af blodkar og nedsat blodgennemstrømning til tarmen udvikles nekrose - en del af tarmvæggen dør. En åbning dannes på dette sted, og indholdet af tarmen kommer ind i mavehulen, der udvikler sig betændelse i det - peritonitis.

Alt det ovenstående fører i sidste ende til sepsis, alvorlig forstyrrelse af alle organer (manglende organsvigt) og patientens død.

Diagnostiske metoder

Hvis en kræftpatient har tegn på tarmobstruktion, skal han omgående indlægges på et hospital. Den nemmeste og hurtigste måde at diagnosticere tarmobstruktion på er en almindelig røntgen af ​​bughulen. På billederne kan du se områderne i tarmen hævede med gas, ophobning af væske. Et af de karakteristiske symptomer - de såkaldte Kloyber-skåle - ophobning af luft og væske, der udad ligner omvendte skåle eller bogstaverne "U".

Lægen kan ordinere andre diagnostiske metoder:

  • Ultralydundersøgelse af maveorganerne.
  • Irrigografi - røntgenundersøgelse, hvor et radioaktivt stof - en bariumsuspension injiceres i tarmen ved hjælp af enema.
  • CT-scanning.
  • Koloskopi.

Behandling af tarmobstruktion hos kræftpatienter

I nogle tilfælde, i mangel af tegn på peritonitis, kan der træffes konservative foranstaltninger med tarmobstruktion i løbet af dagen. Gastrisk skylning udføres gennem et rør, patienten injiceres med opløsninger af proteiner og elektrolytter, kroppen er mættet med væske for at bekæmpe dehydrering, smertestillende midler og antibakterielle lægemidler ordineres. Hvis konservativ behandling ikke hjælper, udføres kirurgi som planlagt.

Hvis diagnosen straks bekræftes ved optagelse på klinikken, og / eller der er udtalte symptomer på peritonitis, er en nødoperation indikeret.

Der er forskellige muligheder for kirurgisk behandling:

  • Hos nogle patienter er det muligt at eliminere årsagen til tarmobstruktion. Den berørte del af tarmen fjernes, fanger en vis mængde sundt væv over og under, dissekerer vedhæftninger, eliminerer volvulus, knuder, intussusception. Efter at det berørte område af tarmen er fjernet, er de resterende ender forbundet. Hvis diameteren på de resterende ender er omtrent den samme, anvendes en ende-til-ende anastomose, hvis den er meget forskellig - ende-til-side.
  • Hvis årsagen til tarmobstruktion ikke kan elimineres, påføres en stomi - en sektion af tarmen sys fast på overfladen af ​​huden, og der oprettes en åbning til udledning af afføring. Navnet på operationen afhænger af, hvilken del af tarmen der sys i huden:
    • Ileum - ileostomi.
    • Cecum - cecostomy.
    • Kolon - colostomi (stigende tyktarm - ascendostomi, tværgående colon - transversostomi, nedadgående colon - descendostomi).
    Nogle gange, efter et stykke tid, efter at have stabiliseret patientens tilstand, kan du udføre en anden operation, eliminere årsagen til tarmobstruktion og lukke stomien. I andre tilfælde vil stomien være permanent.
  • Som et alternativ til stomien kan der udføres en bypass-anastomose. Det kan også være midlertidigt eller permanent..
  • Hvis operation ikke er mulig, kan tarmstentning udføres. Under en koloskopi indsættes en ballon i tyktarmen og oppustes for at udvide lumenet. Derefter placeres en stent på dette sted - en hul cylindrisk ramme med en netvæg. Tilsvarende kan duodenal stentning udføres..

Ofte er kirurgiske indgreb for tarmobstruktion palliative. Deres formål er at sikre fri passage af mad gennem tarmen. På grund af dette øges patientens forventede levetid..

Tarmobstruktion

Tarmobstruktion er en alvorlig tilstand forårsaget af en krænkelse af bevægelsen af ​​tarmindholdet gennem fordøjelsesrøret på grund af en mekanisk hindring, som er en tumor i selve tarmen eller i bughulen.

Det kliniske syndrom er især typisk for patienter med tarmkræft, 15–20% lærer først om sygdommen efter en akut operation for akut obstruktion.

Årsagen til tarmobstruktion

Hovedårsagen til tarmobstruktion er overlapning af tarmlumen ved en kræfttumor eller kompression af tarmrøret udefra ved tumorknuder i bughulen, hvilket ofte sker i kræft i æggestokkene.

Hos kræftpatienter forekommer i det overvældende flertal obturation med tyktarmskræft, da ondartede svulster i tyndtarmen er meget sjældne.

Ved først at trække sig kraftigt sammen forsøger den blokerede tarm uden held at skubbe gennem de hårde afføring, strækker sig kraftigt over blokken og falder i lammelse. Gennem den lamme, træg tarmvæg absorberes giftige produkter i blodbanen, hvilket fører til alvorlig forgiftning og iltudsultning af væv - multipel organsvigt.

Sammen med toksiner fra lumen i nekrotisk tarm trænger bakterier ind i blodbanen, og peritonitis begynder i bughulen med dannelsen af ​​inflammatoriske infiltrater og abscesser - abscesser.

I bukhulen stiger trykket kraftigt, hvilket kaldes "rumsyndrom", hvilket desuden forstyrrer blodforsyningen til de allerede sultende indre organer.

Diagnose af tarmobstruktion

Hindring kan være delvis, når ikke hele tarmens lumen er blokeret, er evakuering af flydende indhold mulig med en passagebredde på kun en centimeter. I den nedre del af tyktarmen, når al væsken er absorberet fra indholdet, fører en sådan lille lumen hurtigt til katastrofale konsekvenser..

Du kan mistanke om en sygdom ved hjælp af patientens symptomer og udseende. Diagnose af obstruktion består i røntgen af ​​maven afslører typiske tegn, hvoraf det mest karakteristiske er "Kloybers bæger". En opadvendt kop med væske og en gasboble over den vil være synlig på en almindelig røntgenstråle i tarmens lumen. En hævet, buelignende tyndtarm kan påvises, transfusion af flydende indhold i tarmsløjfer i fravær af gasser i dem.

I tvivlsomme tilfælde skal der foretages en CT eller MR i maven for at stille en diagnose. Endoskopisk undersøgelse - koloskopi bestemmer niveauet af læsionen og diameteren af ​​indsnævringen, hvilket er vigtigt for udviklingen af ​​kirurgisk taktik, samt tage en biopsi, når der udføres losningsstentning i første fase.

Rettidig diagnose af en alvorlig, men ikke sjælden, komplikation af kolorektal cancer giver mulighed for optimal behandling, samtidig med at tarmrørets integritet opretholdes, hvilket vil gøre livet langt og kvalitativt anderledes.

Tarmobstruktion symptomer

Symptomerne på sygdommen stiger gradvist over flere dage eller endda uger, manifesteret af forstoppelse og manglende appetit, flatulens og stigende svaghed.

På tidspunktet for kompensation af processen kan aktiv konservativ terapi forbedre tilstanden betydeligt for roligt og effektivt at forberede patienten til planlagt operation..
Yderligere udvikling af sygdommen fører til en forværring af alle kliniske tegn, ledet af forstoppelse i op til tre dage med udtalt oppustethed, men med vanskelige eller ikke-spildende tarmgasser. Dette er ikke længere en kompenseret, men en subkompenseret tilstand, men utilstrækkeligheden af ​​organer og systemer manifesteres endnu ikke, selv om røntgen kan afsløre specifikke tegn på en krænkelse af tarmrørets åbenhed.

Forløbet af obstruktion fører til en signifikant forringelse af tilstanden op til dødelig dekompensation, i denne periode den mest typiske:

  • Alvorlige mavesmerter opstår pludselig med perioder med øget intensitet hvert kvartal under peristaltiske sammentrækninger. Lindring af smerter efter to dage indikerer ikke forbedring, tværtimod er disse tegn på organdød.
  • I underlivet høres et stetoskop "død stilhed" med et langt hjerterytme.
  • Asymmetrisk abdominal distension, mod hvilken tarmkontraktioner kan ses.
  • Fravær af afføring med en tumor i de rigtige sektioner, i starten kan der være rigelig afføring på grund af refleks tømning af den underliggende tarm.
  • Tarmgasser forlader ikke.
  • Opkastning først i episoder med sygdommens progression, næsten konstant i udseende og lugt, svarende til afføring.
  • Den analåbning er forstørret - den gapes, når kræftknuden henfalder, kan blod og slim frigøres.
  • Beruselse stiger - temperaturen stiger, hjerterytmen stiger, huden er tør, tungen er tør og ru, svær svaghed.

Tilstanden er så alvorlig, at livet uden at træffe nødforanstaltninger begynder at vige for ankomsten af ​​en smertefuld død. Hospitalisering er obligatorisk og haster, patienten er betroet genoplivningsapparater og kirurg-onkologer med coloproctological erfaring.

Behandling af tarmobstruktion

I den indledende fase og med ufuldstændig overlapning af rørets lumen - i perioder med kompensation og subkompensation af sygdommen kan en nødoperation undgås, og patienten kan være forberedt på planlagt kirurgisk indgreb i Moskva med mindre sandsynlighed for komplikationer. Der tildeles ikke mere end 10 dage til planlagt forberedelse til operation, al denne tid er patienten på hospitalet.

I den sidste fase af sygdommen udføres en presserende operation efter en meget kort forberedelse af sundhedsmæssige årsager. Sandsynligheden for postoperative komplikationer er meget høj, selv under moderne forhold tolererer hver fjerde person ikke konsekvenserne af starten af ​​multiple organsvigt og er ude af stand til at klare fækal peritonitis.

Omfanget af operationen bestemmes af patientens tilstand og komplikationer af tarmobstruktion:

  • i alvorlige tilfælde, men uden purulente komplikationer i bughulen og blødning fra tumorkarene, er de begrænset til pålæggelse af en stomi - tarmene fjernes til mavevæggen over det berørte område, fjernelse af kræfttumoren udsættes i flere uger eller måneder;
  • i tilfælde af blødning fjernes det område af tarmen, der er ramt af kræft - resekteret, men ikke syet, og de øverste sektioner bringes ud på maven med dannelse af en stomi; når tilstanden forbedres, udføres en anden operation - resektion med dannelsen af ​​en anastomose - ved at sy tarmen i et enkelt rør;
  • med udviklingen af ​​peritonitis og patientens ekstremt alvorlige tilstand er det undertiden kun muligt at fjerne purulent ekssudat fra bughulen - at dræne det, når det er muligt at forbedre tilstanden og lindre betændelse, udføres tarmresektion;
  • den bedste mulighed - fjernelse af de berørte sektioner med restaurering af tarmrøret udføres kun samtidigt i fravær af komplikationer; i de fleste tilfælde udføres to operationer med et interval på flere uger eller måneder - efter afslutningen af ​​kemoterapikurser;
  • i fravær af blødning og peritonitis, konservering af tarmvæggen, gentagelse af kræft i området med primær kirurgi eller kompression af tarmen udefra, opnås gode resultater med stent, installation af væggen inde i tarmrøret giver dig mulighed for at forberede patienten til elektiv kirurgi.

Tarmobstruktion kan være det første tegn på kolorektal kræft, som patienten ikke engang har mistanke om, men det er altid en livstruende tilstand, der selv efter heling påvirker sygdommens individuelle prognose. Dette er ikke kun en "skarp mave", det er en katastrofe i bughulen, som patienten ikke er i stand til at klare - tarmobstruktion løser ikke alene, det kan kun vokse.

Akut tarmobstruktion i kræft

En af de mest almindelige livstruende komplikationer af onkopatologier er tarmobstruktion, der udvikler sig som et resultat af ondartede svulster i tarmene og andre maveorganer..

Med en akut form for tarmobstruktion stopper den normale bevægelse af den fordøjede mad på kort tid. I mangel af rettidig kvalificeret lægehjælp dør de fleste patienter.

  • Klassificering af patologi
  • Tarmobstruktion: årsager
  • Tarmobstruktion: symptomer
  • Hvorfor overtrædelse er farligt?
  • Tarmobstruktion: behandling

Klassificering af patologi

Afhængig af årsagerne til lidelsen er sygdommen opdelt i følgende typer:

  • en mekanisk hindring, denne gruppe inkluderer spastiske og lammende former for patologi;
  • mekanisk tarmobstruktion - denne type omfatter stranguleret tarmobstruktion (med krænkelse eller volvulus i tarmen), obstruktiv og blandet (klæbende tarmobstruktion) former.

Forskellig lokalisering af hindringen forklarer opdelingen af ​​tarmobstruktion i to former:

  • tyndtarm (op til 70% af tilfældene)
  • colon (ca. 30% af tilfældene)

Overtrædelsens sværhedsgrad afslører:

  • delvis tarmobstruktion - manifesterer sig i en signifikant begrænsning af bevægelsen af ​​tarmindholdet (når det presses af en ondartet neoplasma, kan kun få millimeter af tarmens lumen forblive fri);
  • fuldstændig forhindring.

Akut obstruktion omfatter flere faser:

  • 1. trin ("ileus cry") - i 2-12 timer efter sygdommens begyndelse oplever patienten ulidelig smerte;
  • 2. fase - varer fra 12 timer til en og en halv dag, smerten aftager, der er ingen afføring, oppustethed, gasretention;
  • 3. trin - peritonitis udvikler sig, hæmodynamiske parametre forstyrres skarpt.

Tarmobstruktion: årsager

Fremkomsten af ​​forskellige typer skyldes forskellige faktorer:

  • spastisk - årsagen er en refleks tarmspasme på grund af forskellige årsager;
  • paralytisk tarmobstruktion - forårsaget af tarmlammelse, hvilket er en konsekvens af peritonitis, traumer, forgiftning og andre patologiske tilstande;
  • mekanisk - ondartede svulster i tarmene og abdominale organer (obstruktiv), volvulus, krænkelse af brok (strangulering), overspisning efter langvarig afholdenhed fra mad, en signifikant stigning i det intraabdominale tryk.

Tarmobstruktion: symptomer

Enhver form for denne lidelse manifesteres af intens smertesyndrom, opkastning, forsinket eller fuldstændig fravær af afføring.

Krampesmertsyndrom afhænger ikke af fødeindtagelse, varierer i hyppighed og er forbundet med tarmperistaltik. Med en sammentrækning intensiveres smerten, bliver uudholdelig, patienten søger at trække sig ned, tage en knæ-albue position. Når smerten når sit højdepunkt, er tegn på chok synlige: patienten bliver bleg, han sveder, blodtrykket falder, takykardi udvikler sig.

Opkastning er et almindeligt symptom. Hvis tyndtarmen er beskadiget, gentages opkast mange gange, hvorefter patienten ikke føler lindring, madrester kan først mærkes i opkastet, derefter galde og på et senere tidspunkt urenheder i afføring (fækal opkastning).

Tegn på tarmobstruktion omfatter forsinket afføring, oppustethed, flatulens og synlig peristaltik med det blotte øje.

Hvorfor overtrædelse er farligt?

Ændringer i vand-elektrolytbalancen, indikatorer for miljøets surhed, dehydrering som følge af denne patologi er baseret på nedsat fordøjelse og absorption af mad og næringsstoffer, frigivelse af fordøjelsessaft i tarmens lumen. Subtile ændringer i den kemiske sammensætning forårsager forstyrrelser i funktionen af ​​alle indre organer. Der er også et dagligt tab på op til 300 gram protein.

I den berørte tarm aktiveres forrådnelsesprocesser, hvilket skaber optimale betingelser for reproduktion af patogene mikroorganismer og akkumulering af toksiner, der udskilles af dem. En sund person har barrierer, der forhindrer toksiner i at blive absorberet i blodbanen. Med tarmobstruktion fungerer de ikke, og de fleste af de giftige forbindelser kommer ind i blodbanen. Fokus for nekrotisk skade dannes i tarmvæggen, indholdet hældes i mavehulen og der udvikles purulent peritonitis.

Alle de anførte symptomer uden presserende behandling fører til patientens død..

Tarmobstruktion: behandling

Når de første symptomer på obstruktion opstår, er det nødvendigt straks at kontakte den kirurgiske afdeling i en specialiseret klinik, hvor diagnostiske procedurer og behandling af lidelsen udføres. Det skal huskes, at patienten inden en medicinsk konsultation har forbud mod at tage smertestillende midler, afføringsmidler, lægge enema og vaske maven.

For at identificere sygdommen sendes patienten til følgende undersøgelser:

  • radiografi af maveorganerne;
  • koloskopi;
  • irrigoskopi (røntgen af ​​tarmen ved at indføre en kontrastsuspension af barium i den);
  • Ultralyd af maveorganerne.

Hvis der påvises symptomer på peritonitis, er der akut kirurgi indikeret. Hvis de er fraværende, er konservativ behandling mulig i løbet af dagen. I dette tilfælde gennemgår patienten mave- og tarmskylning og lindrer spasmer ved hjælp af antispasmodika (drotaverin, atropin), anæstesi ved novokainblokade. Til lammende obstruktion anvendes motorstimulerende midler (neostigmin). Derudover administreres saltopløsninger intravenøst ​​for at gendanne elektrolytbalancen..

Hvis de konservative foranstaltninger, der er truffet, ikke har haft en positiv effekt, udføres en planlagt operation. Kirurgisk behandling af tarmobstruktion er rettet mod at eliminere mekaniske forhindringer for normal passage af tarmindholdet, fjerne det berørte afsnit af tarmen og forhindre tilbagefald. I nogle tilfælde får patienten vist en diagnostisk laparotomi og resektion af volvulus, adhæsioner og andre lidelser, der findes under undersøgelsen. I mangel af kontraindikationer udføres kirurgisk fjernelse af den primære tumor, som er blevet årsagen til akut tarmobstruktion. I tilfælde af det terminale stadium af kræft, patientens alvorlige generelle tilstand, tilstedeværelsen af ​​ascites eller andre kontraindikationer, dannes en kolostomi - fjernelse af sektioner af tarmen til den forreste væg af bukhinden.

Sammen med dannelsen af ​​en stomi er det muligt at skabe en bypass-anastomose, langs hvilken mad bevæger sig og omgår det blokerede område. Når patientens tilstand forbedres, udføres en anden operation efter et par uger, hvor der dannes en anostomose inde i bughulen..

I tilfælde af inoperabilitet hos patienter er endoskopisk stent mulig, når stenten indsættes rektalt i tarmen og installeres under kontrol af koloskopi.

© Forfatterne af artiklen: Kotsubanov Konstantin Viktorovich, Eremenko Maxim Aleksandrovich Onkologicenter "God prognose"

Tykktarmskræft med kompliceret tarmobstruktion

Tarmobstruktion er den mest almindelige komplikation af tyktarmskræft.

Ifølge forskellige forfattere varierer dens hyppighed meget og er 6-73%.

Som allerede nævnt var tarmobstruktion 49% af alle tilfælde af kompliceret kræft, og i forhold til alle patienter med tyktarmskræft var det 24,7%..

Oftest blev tumoren med en atomkomplikation lokaliseret i sigmoid og cecum (figur 19.1).


Figur: 19.1. Lokalisering af tyktarmskræft kompliceret af tarmobstruktion

Som du kan se, er tarmobstruktion mere almindelig med tumorer i venstre halvdel af tyktarmen end med højre side lokalisering.

Tarmobstruktion komplicerer forløbet af tyktarmskræft hovedsageligt hos ældre og senile mennesker: procentdelen af ​​patienter over 60 år var 69,8. På samme tid var kvinder 68% og mænd 32%.

I tyktarmskræft er tarmobstruktion ofte obstruktiv, selvom andre former for obstruktion kan forekomme. Blandt 286 patienter, vi observerede, havde 275 (96,1%) intestinal obturation med en tumor, 4 patienter havde volvulus med deltagelse af en tumorbærende sløjfe af den tværgående tyktarm eller sigmoid kolon, og 7 patienter havde intussusception i området omkring tumoren..

Det kliniske billede af tarmobstruktion

Det kliniske billede af tarmobstruktion i tyktarmskræft har en række funktioner. I de fleste tilfælde udvikler det sig på baggrund af generelle manifestationer, der er karakteristiske for tumorprocessen, og er også kombineret med andre kliniske syndromer af tyktarmskræft..

Tabel 19.4 viser data om forekomsten af ​​forskellige kliniske symptomer på tyktarmskræft..

Tabel 19.4. Arten og hyppigheden af ​​kliniske manifestationer af tyktarmskræft kompliceret af tarmobstruktion

antal

antal

antal patienter

SymptomerKræft i højre halvdel af tarmenKræft i venstre side af tarmenTotal
%
n = 81et hundreden = 205et hundreden = 286et hundrede
Mavepine81et hundrede19796.127897.2
Tilbageholdelse af gas og afføring5871,616279,022076.9
Oppustethed6883.915575,622377.9
Opkast3138.36632.29733.9
Øget peristaltik5972,811455.618363.9
Håndgribelig tumor4859.34722.99533.2
Positivt symptom på Obukhov hospitalet1214.84923.96121.3

Som du kan se, er det vigtigste symptom smerte. Dets lokalisering kan være meget forskelligartet og falder ikke altid sammen med lokaliseringen af ​​tumoren. Så med højre side lokalisering af kræft blev smerter i højre halvdel af maven kun bemærket hos 66% af patienterne, i resten blev de lokaliseret i den epigastriske region, i den venstre halvdel, i hele maven (24,2%).

Med kræft i venstre halvdel af tyktarmen var smerter til venstre hos 38,1% af patienterne og i hele maven - hos 36,2%. Analyse af de anamnestiske data viser, at lokaliseringen af ​​smerte ved sygdommens begyndelse oftere svarede til tumorens placering, og da smertens obstruktion skred, spredte smerten sig i hele maven. Hos 9,6% af patienterne med kræft i venstre halvdel af tyktarmen var smerter lokaliseret i højre iliac-region.

Smertens natur var intens. Hos 208 patienter (74,8%) var smerten krampe, og hos 70 (25,2%) var den permanent. Ifølge N.N. Alexandrova et al. (1980) er den krampende karakter af smerter mere almindelig i kræft i venstre tarmshelt (73,4%) og sjældnere (hos 56%) med tumorer i højre halvdel. Ifølge vores data forekom krampesmerter hos 79,0% af patienterne med højre side lokalisering og sjældnere hos venstre side (hos 75,3%).

De karakteristiske symptomer på neoplastisk tarmobstruktion er abdominal udspilning, afføring og gasretention, opkastning, øget peristaltik. Det skal bemærkes, at med venstre-sidet lokalisering af tumoren udvikler billedet af tarmobstruktion gradvist, og alle dens symptomer er mindre udtalt sammenlignet med dem hos patienter med kræft i højre halvdel..

8,6% af patienterne viste tegn på peritonitis, hvilket indikerer dens forsømmelse..

Palpation af en tumor i bughulen er ikke altid mulig med tarmobstruktion. En håndgribelig tumor bekræfter ikke kun etiologien af ​​tarmobstruktion, men gør det også muligt med en større eller mindre grad af sandsynlighed at bestemme niveauet for tumorobstruktion. Den "stænkstøj" i maven, det positive "symptom på Obukhov-hospitalet" er også af stor diagnostisk værdi..

Tarmobstruktionssymptomer

Symptomer på tarmobstruktion i tyktarmskræft bør evalueres i kombination med lidelser i patientens generelle tilstand, som blev observeret hos 83% af patienterne. Væsentlige mistanke om obstruktionens tumorkarakter bør opstå med anæmi, indikationer på vægttab, feber, stigende svaghed.

Af særlig betydning i diagnosen tarmobstruktion er specielle forskningsmetoder, først og fremmest røntgen og endoskopisk.

Røntgenundersøgelse skal begynde med en almindelig abdominal røntgen. Det patognomiske røntgentegn er tilstedeværelsen af ​​vandrette væskeniveauer og akkumulering af gas i tarmen i form af "Kloyber-kopper". Som regel observeres de både i tyktarmen og i tyndtarmen hos 57-60% af patienterne. I de tidligere stadier af tarmobstruktion kan gas akkumuleres uden vandrette væskeniveauer (hos 15-16% af patienterne).

I nærvær af kliniske tegn på tarmobstruktion tillader almindelig radiografi mange patienter at etablere den endelige diagnose og bestemme indikationerne for akut kirurgi. Imidlertid er der ofte ingen overbevisning om diagnosens rigtighed på grund af manglen på tilstrækkelig information.

Især undersøgelsesradiografi af bughulen hos 27,9% af patienterne afslørede ingen tegn på tumorobstruktion. I denne henseende tilrådes det at bruge irrigoskopi og irrigografi. Det udføres uden indledende forberedelse ifølge metoden beskrevet ovenfor..

Nødirrigoskopi var påkrævet hos 127 patienter med tumorobstruktion af tyktarmen, hvilket udgjorde 44,4%. På samme tid havde 47 patienter (37,0%) obstruktion af tarmlumen, og 69 (54,3%) havde indsnævring af lumen og suprastenos ekspansion..

Således blev der opnået positive diagnostiske resultater af hurtig irrigoskopi hos 91,3% af patienterne. Når der udføres en nødrigrigoskopi, tilrådes det delvis at injicere en kontrastmasse, kun op til volumen, når det er muligt at fastslå tegn og niveau for obstruktion eller indsnævring af tyktarmslumen ved tumoren.

Anvendelsen af ​​metoden med dobbelt kontrast bør betragtes som kontraindiceret på grund af faren for diastatisk brud på tarmvæggen i området med suprastenotisk ekspansion, selv med en let stigning i intraintestinalt tryk.

Endoskopisk nødundersøgelse (sigmoidoskopi og koloskopi) kan også spille en vigtig rolle i diagnosen neoplastisk tarmobstruktion. Vi udførte det hos 121 patienter (42,3%). Positive resultater med akut sigmoidoskopi blev kun opnået hos 39,2% af patienterne, i hvilke tumoren var lokaliseret i den rectosigmoid sektion eller den distale del af sigmoid kolon..

Den høje procentdel af negative resultater af nødsignomoidoskopi skyldes ikke kun tumorens høje placering ud over tilgængeligheden af ​​sigmoidoskopet, men også manglende evne til at forberede patienten godt til undersøgelsen. For at forbedre forberedelsen af ​​patienter til akut endoskopisk undersøgelse anvender vi følgende teknik.

Efter at have udført det sædvanlige rensende lavement indføres en tyk sonde med vakuumsugning i tarmen for at evakuere indholdet. Hvis tømning ikke er tilstrækkelig, kan proceduren gentages. Når man udfører sigmoidoskopi og koloskopi hos patienter med obstruktiv tarmobstruktion, bør luft ikke injiceres i tarmlumen.

Denne regel gør det ofte meget vanskeligt at udføre en akut koloskopi. Overholdelse af sparsomme teknikker giver os dog mulighed for at anbefale koloskopi som den primære metode til diagnosticering af tyktarmskræft kompliceret af tarmobstruktion..

Koloskopi giver dig mulighed for at etablere tilstedeværelsen af ​​en tumor og dens lokalisering. I dette tilfælde er den distale del af tumoren normalt tilgængelig til undersøgelse. Et karakteristisk endoskopisk billede har en strenget tumor i diffus-infiltrativ kræft. Tumoren er cirkulær og dækker jævnt hele tarmens omkreds.

Dens kant er tæt, afrundet. Tumorens farve er rød, undertiden med en hvidlig farvetone. Der er ingen slimhindeinfiltration uden for tumoren. Fremskridt af kolonoskopet over indsnævringsstedet mislykkes normalt, og omfanget af tumoren forbliver uklar. Et vigtigt indirekte endoskopisk tegn på en stenoserende endofytisk tumor er fortykkelse og infiltration af cirkulære folder nær tumoren. Disse folder, især ved tarmkurverne, kan maskere tumoren..

For tumorer lokaliseret i området fysiologiske lukkemuskel er sfinkterinfiltration karakteristisk, hvilket yderligere forbedrer indsnævring af tarmlumen.

Eksofytiske former for kræft fører som regel ikke til fuldstændig obstruktion af lumen. Den forhindring, der udvikler sig med dem, er forbundet med en indsnævring af tarmens lumen. I dette tilfælde er lumenets kontur ujævn, deformeret og placeret excentrisk. Avslørt nodose eller polypoid karakter af tumoren placeret på en af ​​tarmvæggene. Deres tegn svarer til de ovenfor beskrevne..

Korrekt fortolkning af kliniske, laboratoriemæssige og specielle diagnostiske metoder på hospitaler gør det i det overvældende flertal af tilfældene muligt at diagnosticere tumorkarakteren ved akut tarmobstruktion. Ud af 286 patienter blev den korrekte diagnose stillet i 274, hvilket udgjorde 95,8%. Hos 12 patienter før operationen blev der konstateret fejlagtige diagnoser af peritonitis, intestinal intussusception, klæbende tarmobstruktion, volvulus af sigmoid kolon.

Procentdelen af ​​fejlagtige diagnoser i poliklinikken var signifikant højere. Kun 11,9% af patienterne blev henvist til hospitalet med den korrekte diagnose af en colon tumor (tabel 19.5).

Tabel 19.5. Diagnoser af henvisninger til indlæggelse af patienter med colon tumorer kompliceret af tarmobstruktion

abs. nummer

abs. nummer

abs. nummer

HenvisningsdiagnoseLokalisering af tumorenTotal
Højre halvdel af tyktarmenVenstre halvdel af tyktarmen
%
Tyktarmskræft22.53215.63411.9
Akut tarmobstruktion3543.28441,011941,6
Delvis tarmobstruktionni11.1fjorten6.8238.0
Skarp maveelleve13.6nitten9.3tredive10.5
Akut blindtarmsbetændelseelleve13.662.9175.9
Akut cholecystitis67.473.4134.5
Akut pancreatitis--31.531.1
Coprostasis22.5seksten7.8186.3
Spastisk colitis11.2136.3fjorten4.8
Peritonitis33.72tifem1.8
Sigmoid volvulus--fem2.4fem1.8
Andre11.242.0fem1.8
Total81et hundrede205et hundrede286et hundrede

Dataene i tabellen vidner ikke kun og ikke så meget om vanskelighederne ved diagnosticering af tumor kolon-obstruktion, men om utilstrækkelig onkologisk årvågenhed hos læger, utilstrækkelig og utilstrækkelig undersøgelse på præhospitalstadiet. Ifølge vores data blev 21,2% af patienterne med tarmobstruktion indlagt på klinikken i fase IV af sygdommen, og i 22,7% - varigheden af ​​perioden fra sygdommens begyndelse til udviklingen af ​​obstruktion var 0 og flere måneder.

Som det fremgår af tabellen, blev tarmobstruktion genkendt hos 49,6% af patienterne. Samtidig blev diagnoser af coprostase og spastisk colitis etableret hos 11,1% af patienterne, hovedsageligt ældre og senile patienter..

Imidlertid blev der ikke foretaget nogen indledende undersøgelser. Samtidig vides det, at de fleste af disse patienter søgte lægehjælp længe før diagnosen blev stillet, og nogle af dem blev endda leveret til forskellige hospitaler, men blev ikke yderligere undersøgt..

Obstruktiv tarmobstruktion

Obstruktiv tarmobstruktion i tyktarmskræft er den mest almindelige form for denne komplikation i tyktarmskræft. Andre former for obstruktion - intussusception, volvulus - er mindre almindelige. Ifølge en række forfattere er tilstedeværelsen af ​​en tumor et prædisponerende øjeblik for udviklingen af ​​lille eller colon intussusception..

I tyktarmskræft er den mest almindelige form ileocecal intussusception. Vi observerede 7 sådanne patienter: seks af dem havde ileocecal intussusception og en i sigmoid kolon. Denne observation er af en vis interesse..

Klinisk eksempel

Patient G., 58 år (sagshistorie nr. 432) blev indlagt på klinikken med klager over blodgennemstrømning fra endetarmen under afføring. Jeg observerede urenheder i blodet i afføring i 1 år. På samme tid blev der fundet en rektal polyp med en diameter på 0,4 cm under patientundersøgelsen.Patienten var under opsyn af en onkolog, men på grund af den øgede blødning fra endetarmen og udviklingen af ​​anæmi blev hun indlagt på hospitalet. Historie med langvarig forstoppelse.

Ved indlæggelse er patientens generelle tilstand tilfredsstillende. Puls 60 slag pr. Minut, rytmisk, blodtryk 110/60 mm Hg. Tumoren i bughulen opdages ikke. Med sigmoidoskopi i en højde på 8 cm bestemmes en polyp på et ben med en diameter på 0,6 cm på endetarmens forreste væg.

Irrigoskopi i sigmoid kolon afslørede en fyldningsdefekt med en cirkulær indsnævring af tarmens lumen i 4-5 cm. Diagnose: kræft i sigmoid colon, rektal polyp. Et polypsted blev taget til histologisk undersøgelse. Forberedelse af patienten til operation er begyndt. Efter en biopsi af en polypp havde patienten ingen afføring i 5 dage, og derefter, efter udnævnelsen af ​​afføringsmidler, dukkede trangen til afføring, og under anstrengelse opstod intussusception af sigmoid kolon.

Hovedet på den invaginerede, sammen med en tumor med en diameter på 6 cm og en længde på 40 cm, spreder sig gennem anusen. Forsøg på at omplacere den invaginerede mislykkedes. Patientens generelle tilstand begyndte gradvist at forværres, den invaginats ødem voksede, og der var en trussel om dets nekrose.

Under hensyntagen til sværhedsgraden af ​​patientens tilstand, tilstedeværelsen af ​​samtidige sygdomme blev det besluttet at udføre operationen til resektion af den invaginerede del af tyktarmen ifølge den første metode i I.I. Grekov. Efter cirkulær dissektion af endetarmen, ligering og transektion af mesenteriet i sigmoid kolon blev den invaginerede sektion af tarmen med tumoren resekteret.

Fra siden af ​​perineum anvendes en end-to-end anastomose. De anale lukkemuslinger er overstrakte, og anastomosen flyttes over deres grænser. Histologisk undersøgelse af tumoren afslørede adenocarcinom, ingen metastaser i de regionale lymfeknuder blev fundet. Postoperativt forløb uden komplikationer. Patienten blev udskrevet 3 uger efter operationen..

Årsagen til intussusception hos en patient, der led af forstoppelse i lang tid og symptomer på kronisk delvis tarmobstruktion var en pludselig stigning i tarmmotilitet efter at have taget afføringsmidler, og tilstedeværelsen af ​​en tumor i sigmoid kolon var en disponerende faktor.

Volvulus af det hævede tyktarm er en sjælden komplikation. Vi observerede det hos 4 patienter. Både med intussusception og med volvulus af en eller anden del af tyktarmen, der er påvirket af en tumor, er det kliniske billede præget af en progressiv stigning i symptomer på akut tarmobstruktion, en forringelse af patientens generelle tilstand, udtalt tegn på forgiftning.

Et særligt voldsomt forløb af komplikationer er karakteristisk for volvulus. Begge disse typer tarmobstruktion udvikler sig på baggrund af manifestationen af ​​tumorprocessen, som med tilbagevirkende kraft blev etableret hos alle patienter. En omhyggelig undersøgelse af anamnestisk information og data fra specielle forskningsmetoder gør det muligt at mistanke om en tumoroprindelse af volvulus eller intussusception.

Kliniske manifestationer af tyktarmskræft kompliceret af tarmobstruktion

De kliniske manifestationer af tyktarmskræft kompliceret af tarmobstruktion er forskellige. Kendskab til deres egenskaber og målrettet brug af specielle diagnostiske undersøgelser giver dig mulighed for at etablere den korrekte diagnose hos de fleste patienter.

Følgende undersøgelsesplan for patienter med obstruktiv tarmobstruktion af tumoroprindelse skal betragtes som optimal: en grundig klinisk undersøgelse, digital undersøgelse af endetarmen og vaginal undersøgelse hos kvinder, polyppositional undersøgelse Røntgenundersøgelse.

I nærvær af radiologiske tegn på obstruktion er det nødvendigt at udføre sigmoidoskopi, og i tilfælde af høj obstruktion en nødrigrigoskopi. Koloskopi kan også give nogle oplysninger, men det skal huskes, at det kan forværre obstruktionen på grund af behovet for luftinsufflation.

Hvis endoskopet kan holdes bag tumoren, kan koloskopi ikke kun blive diagnostisk, men også en terapeutisk foranstaltning, ved hjælp af hvilken tarmindholdet evakueres. Hvis dette kan gøres, kan operationen blive forsinket i flere dage. På dette tidspunkt er intensiv forberedelse af patienten til operation mulig..

Det skal siges, at den kirurgiske behandling af tyktarmskræft begyndte sin historie med operationer, der blev gennemført i forbindelse med tumor-tarmobstruktion. I 1776 J.P. Pillore anvendte en cecostomi på en patient med obstruktiv colonobstruktion. O. Reybard udførte i 1883 med succes den primære resektion af sigmoide tyktarmen til obstruktion af tumoretiologi med gendannelse af tyktarmskontinuitet ved en ende-til-ende anastomose (Ostrovtsev LD, 1964). I 1852 udførte H. Maisonneuve den første palliative bypassoperation.

Vellykket resektion af højre halvdel af tyktarmen i to faser blev udført af H. Maydl i 1883. På samme tid rapporterede han om 17 beskrevne samtidige resektioner af tyktarmen, fundet i litteraturen, hvoraf 10 endte med døden fra peritonitis.

For at reducere postoperativ dødelighed anbefalede H. Maydl indførelse af en midlertidig kolostomi proximalt til tumoren. Denne idé viste sig at være meget frugtbar og bruges stadig i forskellige versioner af de fleste kirurger..

I Rusland blev den første vellykkede samtidige resektion af højre halvdel af tyktarmen for cecumkræft med en side-til-side anastomose mellem ileum og den stigende tyktarm udført i 1886 af E.V. Pavlov. I 1887 udførte han også med succes en en-trins højersidet hemipolektomi for cecum kræft med fjernelse af et segment af ileum og hele højre halvdel af tyktarmen..

I 1988 blev den russiske kirurg L.V. Orlov offentliggjorde en artikel "Om spørgsmålet om pålæggelse af en tarmfistel i tarmobstruktion forårsaget af mavetumorer." Han rapporterede om resultaterne af operationer hos 10 patienter med tumorintestinal obstruktion. Ni af dem havde tarmfistler. I denne artikel skitserede forfatteren de vigtigste anbefalinger til teknikken til dannelse af tarmfistler, som ikke har mistet deres relevans den dag i dag..

I 1887 fremsatte P. Schoenborn på XVI-kongressen for tyske kirurger et forslag om indførelse af tarmfistler i obstruktiv tarmobstruktion med tumorer i tyktarmen. Radikale operationer på det tidspunkt blev sjældent udført og blev ledsaget af høj dødelighed. I 1895 udførte H. Hochenegg for første gang en totrinsoperation for kræft i højre halvdel af tyktarmen.

Lignende forslag blev fremsat i 1892 af R. Bloch og i 1902 af J. Mikulicz. Essensen af ​​disse forslag ligger i det faktum, at den del af tarmen, der er påvirket af tumoren, mobiliseres og tages ud. Tarmens forreste og bortførende sektioner sys sammen i form af en "anspore" og sys til peritoneum.

Efter 48-72 timer resekteres den fjernede sektion af tarmen med tumoren, hvorefter sporen knuses, og fistlerne lukkes. Imidlertid er Mikulichs operation, ligesom andre metoder til fjernelse af tumoren med efterfølgende resektion, udviklet af I.I. Grekov (1928), Lahey (1939), var ikke udbredt, fordi de var ledsaget af høj dødelighed og en høj grad af tilbagefald.

Men ideen om en flertrinsoperation for tumor kolon-obstruktion blev ikke opgivet. I 1898 G.F. Zeidler, der havde erfaring med behandling af patienter med sigvoid tyktarmsvolvulus, foreslog, at i tilfælde af tyktarmstumorer kompliceret af tarmobstruktion, først pålægge en udladningsfistel på cecum og resektion af tarmen med dannelsen af ​​en anastomose i en senere periode efter forbedring af patientens tilstand.

Ved hjælp af ideen om G.F. Zeidler O. Schloffer rapporterede i 1903 om den flertrinsoperation, han udførte for kræft i venstre halvdel af tyktarmen, kompliceret af tarmobstruktion. Efter forslag fra B.L. Bronstein (1956) kaldes denne tre-trins operation Zeidler-Schloffer-operationen.

Den klassiske Zeidler-Schloffer-operation tilbyder i det første trin pålæggelse af en oral colostomitumor, derefter på det andet trin resekteres den del af tyktarmen, der er påvirket af tumoren, med gendannelse af tarmkontinuitet, og endelig udføres eliminering af colostomi på tredje trin. På trods af en række negative kvaliteter ved denne operation (behandlingens varighed, risikoen for komplikationer under gentagne indgreb) er den blevet udbredt i kirurgi af kræft i venstre tyktarm kompliceret af obstruktion..

På XII-kongressen for russiske kirurger i 1912 A.A. Kadyan talte for brugen af ​​operationer i flere trin, og allerede i 1913 vedtog XIII-kongressen for russiske kirurger en sådan beslutning. Men i fremtiden var udtalelsen om nødvendigheden af ​​at udføre flertrinsoperationer for tumor kolon-obstruktion ikke altid enstemmig. Især cecostomy, som ikke tilstrækkeligt tømmer tarmene, modtog kritiske vurderinger; nogle kirurger fremmede samtidige operationer.

Spørgsmålet om kirurgisk taktik til obstruktiv tarmobstruktion på grund af tyktarmskræft blev igen drøftet på IV All-Russian Congress of Surgeons i 1973. Ved behandling af patienter med højersidet tumorlokalisering blev en enkelt-trins operation anerkendt som den optimale intervention.

Men ikke desto mindre anbefalede nogle kirurger hos ældre og senile mennesker, i nærværelse af svære samtidige sygdomme og i en alvorlig generel tilstand hos patienter, brugen af ​​to-trins operationer. Spørgsmålet om karakteren af ​​operationer i flere trin var også genstand for kontroverser. Indtil nu kan det ikke betragtes som endeligt besluttet.

For kræft i højre halvdel af tyktarmen kompliceret af obstruktion foretrækker de fleste kirurger samtidig operation. Andre forfattere anbefaler to-trins interventioner, hvoraf den første fase er ileotransvers anastomose.

Med kræft i venstre halvdel af tyktarmen, kompliceret af tarmobstruktion, er de fleste kirurger tilhængere af kirurgiske indgreb i flere trin. På nuværende tidspunkt er sammen med operationer med foreløbig dekompression af tyktarmen og efterfølgende fjernelse af tumoren metoder til primær resektion af tyktarmen med en tumor uden gendannelse af tarmkontinuitet blevet udbredt..

For første gang rapporterede N. Hartmann om en sådan operation i 1921 på den 30. kongres for franske kirurger. Operationen blev foreslået af forfatteren til patienter med rectosigmoid kræft kompliceret af tarmobstruktion. Idéen med operationen var at resektere et segment af tarmen med en stenoserende tumor, efterfulgt af suturering af det distale segment af tarmen og fjernelse af det proksimale segment i form af en ensartet kolostomi til den forreste abdominale væg.

Denne type operation har en række fordele i forhold til andre operationer i flere trin. For det første er det radikalt: tumoren fjernes i første fase af behandlingen. Desuden er langsigtede resultater efter denne operation ifølge mange forfattere ikke værre end med andre radikale indgreb.

Derfor er denne operation mere i overensstemmelse med onkologiske principper end flertrinsoperationer. Siden med sidstnævnte øges betingelserne for fjernelse af tumor. Den anden fordel ved operationen er, at tarmobstruktion med dens hjælp er radikalt og på samme tid ret sikker..

Samtidig argumenteres der stærkt for at udføre Hartmann-operationen for kræft. Operationen kan ikke være radikal som abdominal ekstirpation eller forreste rektal resektion, hvor de peri-rektale lymfeknuder fjernes. Operationen har også en række andre ulemper. De er forbundet med en nedsat livskvalitet på grund af tilstedeværelsen af ​​en kolostomi.

Elimination af kolostomi hos et antal patienter er forbundet med store tekniske vanskeligheder, når tarmkontinuiteten genoprettes i anden fase. Alvorlige problemer er også forbundet med mulige inflammatoriske ændringer i tarmen distalt til colostomi. Rapporteret udvikling af fistler, gentagelse af kræft i den resterende kolorektalsæk, bækkenabcesser, sepsis.

Men alligevel blev Hartmanns operation udbredt i kræft i sigmoid sektionen, kompliceret af tarmobstruktion. Desuden begyndte principperne for denne operation at blive brugt i andre lokaliseringer af kræft i venstre halvdel af tyktarmen. Sådanne operationer med bred excision af mesenteriet og ligering af de store kar kaldes "obstruktive resektioner".

Behandling af patienter med tyktarmskræft kompliceret af tarmobstruktion

Det syntes vanskeligt at ryste sagen for flertrinsoperation for kræft i venstre tyktarm. Imidlertid udtrykkes der konstant meninger om muligheden og anvendeligheden ved at udføre et-trins operationer. Denne holdning er begrundet i det faktum, at den kirurgiske teknik forbedres, og arsenalet af midler til at håndtere mulige komplikationer udvides..

De vigtigste mål for behandlingen af ​​patienter med tyktarmskræft kompliceret af tarmobstruktion skal overvejes:

1) eliminering af akut tarmobstruktion
2) korrektion af opståede lidelser ved homeostase;
3) hvis det er muligt, en radikal kur mod kræft;
4) forebyggelse af komplikationer forbundet med obstruktion og den postoperative periode.

Løsningen på disse problemer bør begynde med intensiv præoperativ forberedelse. Kirurgisk taktik bør bestemmes af omfanget af tumorprocessen, stadium af tarmobstruktion, sværhedsgraden af ​​patientens tilstand, karakteren af ​​ledsagende sygdomme. Indikationer og kontraindikationer for forskellige typer operationer er vigtige..

Preoperativ forberedelse af patienter med neoplastisk tarmobstruktion skal begynde i indlæggelsesafdelingen. På kort tid skal der foretages en minimal undersøgelse af patienten. Afhængig af alder og sværhedsgrad af patientens tilstand udføres en elektrokardiografisk undersøgelse, undersøgelse af en terapeut.

Terapeutens aftaler skal gennemføres parallelt med forberedelsen til operationen og er af stor betydning. Som et præparat af patienten til operation vises der foranstaltninger, der sigter mod dekompression af mave-tarmkanalen: introduktion af en sonde i maven efterfulgt af vask af den; udrensning og sifon-lavementer.

Med tegn på løsning af tarmobstruktion, og det sjældent er komplet i anatomisk forstand, er det muligt at udskyde operationen i flere timer ved at udføre et omfattende præoperativt præparat, især afgiftning og korrigerende infusionsbehandling. Dets natur bestemmes af graden af ​​homeostaseforstyrrelser. Med passende indikationer, blodtransfusion, transfusion af bloderstatninger med afgiftningseffekt, elektrolytter, proteinhydrolysater osv..

I tilfælde, hvor konservative foranstaltninger ikke løser tarmobstruktion, bør varigheden af ​​et sådant præparat ikke overstige 1,5-2 timer, fordi kirurgiske metoder til eliminering af obstruktion og dekompression af tarmen er af afgørende betydning. Hvis det er muligt at udføre dekompression ved hjælp af konservative foranstaltninger, kan konservativ terapi fortsættes.

Denne periode kan også bruges til at forberede tarmen til operation. Brug af store doser afføringsmidler til dette formål bør betragtes som uacceptabelt. Det er muligt at bruge en 10-15% opløsning af magnesia sulfat (op til 150 ml pr. Dag) eller 30-40 ml vaselinolie.

Af 286 patienter med tyktarmskræft kompliceret af tarmobstruktion blev 275 opereret, hvilket udgjorde 96,1%. Hos de fleste af disse patienter blev kirurgiske indgreb udført i henhold til nødindikationer (195 patienter, 70,9%). Hos de resterende 80 patienter (29,1%) blev operationerne udført på forsinket basis efter opløsning af obstruktionen..

Årsagerne til at afvise operation hos 11 patienter var: en alvorlig generel tilstand på grund af en kombination af samtidig sygdomme og avanceret obstruktion, forsømmelse af tumorprocessen, afvisning af patienter fra kirurgisk behandling.

Radikale operationer blev udført hos 200 patienter, hvilket udgjorde 72,7% af antallet af opererede patienter. Karakteren af ​​kirurgiske indgreb er vist i tabel 19.6.

Tabel 19.6. Arten af ​​radikal operation for tyktarmskræft kompliceret af tarmobstruktion

abs. nummer

abs. nummer

abs. nummer

Typer af operationerOperationens artTotal
NødsituationPlanlagt
%
Samtidig højresidet hemikolektomi3113.0ti5.03618.0
To-trins højresidet hemikolektomi med foreløbig pålæggelse af ileotransvers anastomose76.0--126.0
To-trins og tre-trins højresidet hæmikolektomi med ekstern kolostomi73.510,584.0
Samtidig venstresidet hemikoektomiti5.0189,02814.0
Samtidig resektion af sigmoid kolon31.563.0ni4.5
Sigmoid kolon resektion med aflæsning af colostomi31.5--31.5
Hartmann-type operationer3819.0fjorten7,05226,0
Anal abdominal resektion af sigmoid og endetarm ifølge Nisnevich-Petrov-Kholdin10,521.031.5
Tre-trins Zeidler-Schloffer operation4522.542.04924.5
Total14572,55527 5200et hundrede

Radikale operationer for tyktarmskræft i tarmobstruktionstilstande kan opdeles i to grupper: enkelt-trins og fler-trins. Et-trins interventioner bør omfatte alle typer operationer, hvor der i det første trin udføres en radikal fjernelse af tumoren, uanset om tarmkontinuiteten blev genoprettet eller operationen sluttede med pålæggelsen af ​​en kolostomi.

Sidstnævnte omstændighed såvel som dannelsen af ​​aflæsning af colostomer hos et antal patienter opdeler samtidige operationer i faser. Således henviser operationer af Hartmann-typen til et-trins operationer uden at genoprette tarmkontinuiteten.

Desuden er tarmkontinuiteten af ​​mange årsager ikke gendannet i fremtiden, og den udførte operation forbliver den eneste og sidste fase af kirurgisk behandling. Begrebet "flertrinsoperation" er i alle tilfælde tegn på den flertrins kirurgiske indblanding, hvor radikal fjernelse af tumoren ikke udføres i de første, men i de næste faser.

Med lokaliseringen af ​​en opererbar tumor i højre halvdel af tyktarmen er den valgte operation højersidet hemikolektomi med pålæggelse af ileotransvers anastomose. Det blev udført hos 31 ud af 45 patienter (68,9%) til presserende indikationer.

Hos 7 patienter, der var i alvorlig tilstand med alvorlig forgiftning, forstyrrelser i vandelektrolytmetabolisme, blev der på første trin ileotransvers anastomose pålagt, og derefter blev en radikal operation udført. Ved avanceret tarmobstruktion blev peritonitis, to- og tretrinsoperationer anvendt hos 7 patienter.

For nylig, i tilfælde af avanceret obstruktion, foretrækker vi et-trins operationer med fiksering af ileum proximalt til ileotransvers anastomose og bruger det som en midlertidig ileostomi. I nærværelse af peritonitis bør en højresidet hemikolektomi med en labial cecostomi eller ileostomi anbefales, efterfulgt af gendannelse af tarmkontinuitet. Du skal altid stræbe efter at fjerne tumoren.

Samtidig højresidet hemikolektomi i tilfælde af komplikation af kræft i højre halvdel af tyktarmen ved obstruktion ved udførelsesteknikken adskiller sig ikke fra en lignende operation i ukomplicerede tilfælde. I betragtning af ændringerne i tarmvæggen på grund af obstruktion, primært i ilealvæggen, skal sidstnævnte krydses i større afstand fra den ileocecale vinkel.

Hvis denne afstand i en ukompliceret situation er 15-20 cm, skal ileum krydses i en afstand på 60-80 cm fra den ileocecale vinkel i nærværelse af tarmobstruktion. Længden af ​​det fjernede segment af ileum kan være længere, hvis der er blødninger, mikrocirkulationsforstyrrelser i væggen.

Ved anvendelse af ileotransvers anastomose skal side-til-side anastomose foretrækkes, da den er mere pålidelig og sikker. End-to-side anastomoser er også acceptable, selvom de bruges sjældnere. I disse tilfælde tilrådes det at bruge hæftemaskiner og teknikken til invagination anastomoser..

Operationen skal afsluttes ved grundig restaurering af det bageste blad i parietal peritoneum og dræning af det retroperitoneale rum, ofte i bughulen. Normalt fjernes afløb den 5. dag. I nærværelse af purulent ekssudat efter fjernelse af afløbet skal der foretages yderligere dræning af det retroperitoneale rum og bughulen.

Med venstre-sidet lokalisering af tumoren er kirurgisk behandling af tarmobstruktion en vanskeligere opgave. Et-trins radikal kirurgi med gendannelse af tarmkontinuitet bruges sjældnere. Resektion af den tværgående tyktarm, som en ikke-radikal operation, bør ikke anvendes.

Samtidig venstre-sidet hæmikolektomi med samtidig gendannelse af tarmkontinuitet blev udført hos 10 ud af 100 patienter (10%) med akutte operationer og hos 18 ud af 44 (40,9%) med forsinkede. Hos 9 patienter blev der udført en et-trins resektion af sigmoid kolon med pålæggelse af en anastomose (hos 3 patienter - hurtigst muligt hos 6 patienter med en forsinket. Hos tre patienter blev resektion af sigmoid colon kombineret med en afladnings colostomi.

Således i tilfælde af kræft i venstre halvdel af tyktarmen kompliceret af obstruktion anvendes en-trins radikale operationer med samtidig påføring af anastomoser sjældnere. Volumenet af resektion bestemmes af onkologiske principper, som ikke adskiller sig fra dem i ukompliceret kræft i den venstre halvdel af tyktarmen. Som regel blev disse operationer brugt hos patienter, i hvilke det efter konservativ behandling var muligt at eliminere fænomenet tarmobstruktion fuldstændigt..

Fra et teknisk synspunkt adskiller disse operationer sig ikke fra lignende indgreb for ukompliceret tyktarmskræft. Når der dannes anastomoser, bør end-to-end anastomoser foretrækkes. I dette tilfælde skal man stræbe efter at placere den dannede anastomose ekstraperitonealt og dræne det venstre retroperitoneale rum gennem et separat snit i lændeområdet.

Efter omfattende resektioner af venstre kolon kan forskellige metoder bruges til at danne en kolorektal anastomose. Hvis anastomosen anvendes på niveauet med overgangsfolden af ​​bækkenbukhinden, skal forskellige hæfteindretninger anvendes mere bredt til dannelsen..

I flere tilfælde blev gendannelsen af ​​tarmkontinuiteten udført ved hjælp af en suturfri kolorektal anastomose ifølge den teknik, der blev udviklet i klinikken. Indikationerne for anvendelse af denne metode var tekniske vanskeligheder for anastomose med en kort (5-6 cm) rektalstubbe.

Det skal bemærkes, at i løbet af de sidste 30 år i forbindelse med introduktionen af ​​nye metoder til dannelse af tarmanastomoser ved hjælp af forskellige anordninger, udvikler udviklingen af ​​effektive metoder til antimikrobiel profylakse, forbedring af metabolisk terapi, indikationerne til at udføre samtidige operationer i højden af ​​obstruktion med gendannelse af tarmkontinuitet [Yeong-Siang Feng, 1987; Gregg G.S., 1985; Savage N. J., 1987; Thow O., 1980].

Samtidig kommer mange forfattere til den konklusion, at en radikal operation i et trin med en primær anastomose ledsages af en højere forekomst af anastomotisk suturlækage, andre komplikationer og dødelighed [Clark D.D., 1975; Duntom G., 1976; Highes J.O., 1966, Irvin P., 1977].

U. Ohman (1982) bemærkede, at kirurgisk dødelighed var 14% efter en enkelt-trins resektion med en anastomose og 5% efter en resektion uden samtidig anastomose. Imidlertid rapporteres de modsatte data i de fleste værker [Gerber A. el. al., 1982; Fielging L. P. Wells D. W. 1974; Fielding L.P. et. al., 1979]. Således er dette problem endnu ikke endeligt løst..

Hos et antal patienter med tarmobstruktion med kræft i den venstre halvdel af tyktarmen er det nødvendigt at supplere den primære radikale operation med pålæggelsen af ​​en afladningskolostomi. Dette skyldes forskellige årsager. Oftest er et sådant behov forbundet med de tekniske vanskeligheder ved at danne anastomosen, umuligheden af ​​dens placering retroperitonealt. En anden omstændighed var den manglende tillid til pålideligheden af ​​de anastomotiske suturer i tilfælde af utilstrækkelig tarmtømning eller hos ældre patienter..

Siden 1887, da Schoenborn på den 16. tyske kirurgskongres fremsatte et forslag til indførelse af tarmfistler i obstruktiv tumorintestinal obstruktion, har litteraturen indtil i dag været diskussioner om lokalisering og typer af dekompressiv kolostomi. De fleste forfattere anbefaler en labial cecostomy.

Andre peger på fordelene ved rørformede fistler. Til dekompression af tarmen bruges tarmintubation gennem en gastrostomi, enterostomi, tværgående eller delvis anastomose, hvilket efterlader en udladningsfistel på anastomosen. Yu.M. Militarev (1973), D. Lasar (1970) anbefaler hyperextension af analfinkter og transanal intestinal intubation.

Hvert af disse forslag bør betragtes som berettiget. Derfor bruger vi ofte kombinationer af dem. Men stadig er en kolostomi overlejret på et segment af tarmen proximalt til tumoren af ​​afgørende betydning for effektiv dekompression af tarmen i avanceret obstruktion..

I nogle tilfælde blev der ifølge specielle indikationer for venstresidig lokalisering af tyktarmskræft kompliceret af tarmobstruktion udført en et-trins operation i volumen af ​​abdominal anal resektion af sigmoid og endetarm ifølge Nisnevich-Petrov-Koldin.

Indikationerne for deres implementering var en signifikant lokal prævalens af tumorprocessen og tilstedeværelsen af ​​metastaser i lymfeknuderne placeret langs de øvre rektale kar. Teknikken til deres udførelse var typisk.

Men ikke desto mindre blev flertrinsoperationer udført i de fleste patienter med kræft i venstre halvdel af tyktarmen: i 36,1% af tilfældene - obstruktiv resektion i henhold til Hartmann-operationens princip og i 34,0% - tre-trins Zeidler-Schloffer-operation.

Tseshdoer-Schloffer-operationen blev især ofte udført i den tidlige periode af forfatternes kirurgiske aktivitet. Indikationer for det var: forsømt tarmobstruktion, peritonitis, alvorlig forgiftning. Denne operation var især efterspurgt hos ældre og senile patienter med svære samtidige sygdomme..

For at undgå diagnostiske fejl (der er tilfælde af indførelse af cecostomi under volvulus af sigmoid kolon af ikke-neoplastisk oprindelse), bør en median laparotomi være forud for indførelsen af ​​en cecostomy. Det forværrer ikke patienternes tilstand væsentligt, men det giver dig mulighed for pålideligt at kontrollere diagnosens rigtighed, fastslå lokaliseringen, graden af ​​lokal prævalens af tumoren, sygdomsstadiet.

Når en cecostomy anvendes, udføres en blindtarmsoperation. Den anden fase af operationen med tumorens funktionsevne udføres på 3-4 uger. Resektion af den venstre halvdel af tyktarmen udføres som beskrevet ovenfor. Den tredje fase af Zeidler-Schloffer-operationen - lukning af cecostomy - bør udføres tidligst 3-4 uger efter den anden. Senere lukning af cecostomy er fyldt med faren for cicatricial indsnævring af den dannede, men ikke-fungerende anastomose.

En lignende komplikation blev observeret af os hos to patienter, i hvilke eliminering af cecumfistel af forskellige årsager blev udført 3 og 5 måneder efter den anden fase af operationen. Lukning af cecostomy skal foretages ekstraperitonealt ved hjælp af hæftemaskiner.

For nylig har vi begrænset indikationerne til at udføre den klassiske Zeidler-Schlofer-operation. Dette skyldes to grunde. For det første er den største ulempe ved denne operation, at der efter den første fase af operationen forbliver en voksende tumor i bughulen, hvilket desuden er en kilde til nye komplikationer, forgiftning, blødning, undertrykkelse af immunforsvarsreaktioner.

En anden omstændighed, ud over ønsket om primær fjernelse af tumoren, er den kritiske holdning til effektiviteten af ​​cecostomy som en udladningsfistel. Desværre giver cecostomi ikke altid hurtigt og fuldstændigt dekompression og tarmtømning, især fra det distale tyktarm..

Samtidig er radikal fjernelse af tumoren og effektiv dekompression af tarmen mulig ved brug af obstruktive operationer af Hartmann-typen.

Denne type kirurgisk indgreb blev udført hos 52 ud af 144 patienter med kræft i den venstre halvdel af tyktarmen, kompliceret af tarmobstruktion (36,1%).

Hartmann-type operationer til tarmobstruktion udføres i overensstemmelse med principperne for ablastisk kirurgi. Volumenet af resektion dikteres af lokaliseringen af ​​tumoren, stadium af tumorprocessen. Efter resektion syes den distale stub med en mekanisk sutur og yderligere peritonisering med afbrudte suturer.

Derefter er stubben fastgjort til parietal peritoneum i den venstre laterale kanal. Dette gør det lettere at finde det, når du udfører genoprettelsesoperationer. Et kritisk stadium i operationen er dannelsen af ​​en kolostomi. Kolostomiplacering skal udføres i den bevægelige mesenteriske tyktarm uden tarmspænding, normalt på hudniveau. Den udskillede tarm sys separat til bughinden og til huden.

Den dannede kolostomi åbnes umiddelbart efter operationen. Obstruktiv kirurgi af Hartmann-typen er en meget effektiv og radikal metode til behandling af tyktarmskræft og giver tilstrækkelig sikkerhed ved denne behandling under tarmobstruktion..

I øjeblikket er der stadig ingen tilstrækkelig grund til at hævde, at alle spørgsmål vedrørende kirurgisk behandling af tyktarmskræft kompliceret af tarmobstruktion er løst. Søg efter nye optimale kirurgiske metoder.

Et vigtigt element i behandlingen af ​​tyktarmskræft kompliceret af tarmobstruktion er terapi i den postoperative periode. Som hos patienter med ukomplicerede tumorer skal de vigtigste terapeutiske foranstaltninger sigte mod at forhindre komplikationer og genoprette nedsatte funktioner i organer og systemer..

Tilstrækkelig smertelindring bør tilvejebringes. Ud over udnævnelsen af ​​narkotiske analgetika er en meget effektiv metode langvarig epidural anæstesi med introduktionen af ​​2,5% trimecain-opløsning i det epidurale rum. Dette giver ikke kun tilstrækkelig analgesi, men er også en metode til forebyggelse og behandling af parese i mave-tarmkanalen..

Gendannelse af mave-tarmkanalens motoriske funktion er særlig vigtig hos patienter med tarmobstruktion og peritonitis. I de første 2-3 dage efter operationen udføres konstant eller regelmæssig aspiration af indholdet fra maven, og i tilfælde af avanceret obstruktion og peritonitis skal nasogastrointestinal dræning udføres i henhold til O.H. Wangensteen.

Efter afslutningen af ​​en radikal operation med pålæggelsen af ​​en anastomose følger hyperextension af de analfinkter hos alle patienter. For patienter med overlejret kolostomi er det tilrådeligt at ordinere patutrin, proserin og 10% NaCl-opløsning intravenøst ​​for at stimulere tarmens motoriske aktivitet. Gennem fistlen kan du injicere 50-60 ml vaselin solsikke, majs, olivenolie.

Tidlig udvidelse af det generelle motoriske regime, rejsning, massage, åndedrætsøvelser, fysioterapiøvelser reducerer risikoen for forskellige komplikationer fra forskellige organer og systemer, primært fra det kardiovaskulære og respiratoriske system.

Når parese elimineres, skal man hurtigt skifte fra parenteral til enteral ernæring i henhold til diæt og regime beskrevet ovenfor. Mere intens end i ukompliceret tyktarmskræft bør forebyggelse og behandling af purulent-septisk komplikationer være. Valget og anvendelsen af ​​antibakterielle midler er beskrevet tidligere..

Sammen med omhyggelig pleje af det postoperative sår skal der lægges stor vægt på pleje af den dannede kolostomi. Kræver daglige forbindinger, behandling af huden omkring fistlen ved hjælp af Lassar-pasta, specielle beskyttende cremer og salver. Tidlig brug af moderne colostomiposemodeller er nyttigt.

Artikler Om Leukæmi