Larynx kræft

Af alle ondartede svulster udgør ØNH-organer 23% hos mænd - 40%, med strubehovedkræft fremherskende. 65% af alle tumorer i ENT-organer påvises i forsømt tilstand. 40% af patienterne dør, før de lever endnu 1 år fra diagnosedato.

Ondartede svulster i strubehovedet.

Kræft er fremherskende, næsten altid pladeagtig, sjældnere basalcelle. Laryngeal sarkom er ekstremt sjælden.

Kræft i strubehovedet rangerer 4. plads blandt alle ondartede tumorer hos mænd, ringere end kræft i mave, lunger og spiserør. Forholdet mellem forekomsten af ​​karcinom i strubehovedet hos mænd og kvinder er 22: 1. Den øverste del af strubehovedet påvirkes oftere, sjældnere - den midterste, endnu sjældnere - den nederste del.

En eksofytisk form for kræft, der vokser langsomt, forekommer overvejende. Med en tumor i epiglottis strækker processen sig opad og anteriort, med en tumor i den midterste del af strubehovedet gennem commissure eller laryngeal ventrikel, processen spredes til den øverste del. Tumoren i den nedre del af strubehovedet vokser ned gennem det koniske ledbånd, trænger ind i de forreste dele af nakken.

Tidligere metastaserede kræft i strubehovedets vestibule, oftere på den berørte side og langsomt - med en tumor i den forreste strubehoved.

Der er 3 perioder med udvikling af larynxtumorer:

1) den indledende periode - sved, besvær ved indtagelse, følelse af en klump i halsen;

2) perioden for sygdommens fulde udvikling - hæshed op til aphonia, vejrtrækningsbesvær op til kvælning, svækket synke op til dets fuldstændige umulighed;

3) metastaseperioden.

Differentialdiagnosen udføres med tuberkulose, sklerom, syfilis. Den sidste (afgørende) er histologisk undersøgelse eller forebyggende behandling uden et tilstrækkeligt godt resultat.

Larynx kræftbehandling. Oftest - udryddelse af strubehovedet, sjældnere - dets resektion, endnu sjældnere - rekonstruktive operationer. Inden du fortsætter med kirurgisk behandling, er det bydende nødvendigt at udføre en trakeotomi til intubationsanæstesi (for at sikre vejrtrækning i den efterfølgende postoperative periode).

Typer af operationer for strubehovedkræft:

fjernelse af endolaryngeal tumor - indikeret for en fase 1 tumor, midterste sektion;

ekstern fjernelse af tumoren:

thyrotomi, laryngofissur - på 2. trin;

sublingual pharyngotomy. Produceret til tumorer i den ikke-faste del af epiglottis, ekstirpation af epiglottis;

resektion af strubehovedet. Produceret når tumoren er lokaliseret i de forreste 2/3 af vokalfoldene med forlængelse af den forreste kommission; med nederlag af en stemmefold; med begrænset kræft i det nedre strubehoved med begrænset kræft i det øvre strubehoved, forudsat at arytenoidbrusk er intakt.

laryngektomi - udføres, hvis resektion er umulig eller på tredje trin;

udvidet laryngektomi - strubehovedet, hyoidbenet, tungenes rod, hypofarynxens laterale vægge fjernes. Handlingen deaktiveres. Som et resultat dannes en trakeostomi, og der indsættes et spiserør til fodring.

Strålebehandling - begynder at udføres inden operationen i første og anden fase af processen. Hvis der efter halvdelen af ​​behandlingerne er en signifikant regression af tumoren, skal du fortsætte indtil den fulde dosis (60-70 Gy). I tilfælde, hvor tumorregression efter halv bestråling er mindre end 50%, afbrydes strålebehandlingen, og patienten opereres. Den mest radiosensitive kræft er strubehovedets midterste etage, og kræften i den nedre sektion er strålingsbestandig. I tilfælde af regionale metastaser udføres Craille-operationen - vævet i den laterale hals, dybe jugularlymfeknuder, sternocleidomastoid muskel, indre halsvene, submandibulære lymfeknuder og submandibulær spytkirtel fjernes. I tilfælde af fjerne metastaser udføres symptomatisk og kemoterapi. Undtagelsen er lungemetastaser, her er deres kirurgiske behandling tilladt.

Kemoterapi. Det bruges ud over den vigtigste behandlingsmetode eller i avancerede tilfælde. Anvendelse: sedil, bleomycin, methotrexat, fluorbenzotec, sinestrol (2500-3500 mg, anvendes til mænd).

Nasopharyngeal neoplasmer

Mere almindelig hos mænd over 40 år. De ledsages af bihulebetændelse, så diagnosen er ofte forkert. Blodig nasal udflåd vises, karakter er lukket nasal, processen er normalt ensidig. Der er praktisk talt ingen adgang til kirurgisk behandling, derfor anvendes strålebehandling.

Oropharyngeal neoplasmer

Kræft dominerer. Der skelnes mellem differentierede radioresistente tumorer; de findes i en ung alder og hos børn. Indledende lokalisering (efter hyppighed):

palatin mandel - 58% af tilfældene;

Strupehovedets bagvæg - 16% af tilfældene;

blød gane - 10% af tilfældene.

Hurtig vækst, mavesår hurtigt, metastaserer ofte. Klinikken afhænger af den oprindelige lokalisering af tumoren. Kakeksi er forbundet med symptomerne, da synke er nedsat.

Behandling: til godartede processer - en operation, der kan udføres gennem munden eller med en sublingual pharyngotomy. I tilfælde af ondartede tumorer - strålebehandling + kirurgi. Før operationen kræves trakeotomi og ligering af den ydre halspulsår på den berørte side.

Laryngopharyngeal neoplasmer

Kræft i strubehovedet udvikler sig normalt i piriform sinus, noget sjældnere på den bageste væg og i den posthyperoidale region. Den mest typiske eksofytiske form for vækst.

Klager: i et tidligt stadium dysfagi, hvis tumoren er lokaliseret ved indgangen til spiserøret og åndedrætsbesvær, når den er lokaliseret ved indgangen til strubehovedet. I fremtiden slutter smerte, hæshed, hæmoptyse og en ubehagelig lugt. Behandling, både kirurgisk og stråling, er ineffektiv.

Operation - laryngektomi med cirkulær resektion af cervikal spiserør + resektion af luftrøret. Der dannes faryngostomi, orostomi, esophagostomi, trakeostomi. Hvis det er muligt, udføres yderligere plastikkirurgi i fordøjelseskanalen.

Tumor i næsen og paranasale bihuler

Maligniteten af ​​tumorer i paranasale bihuler bestemmes af deres relativt hurtige vækst i nærliggende organer og væv: i bunden af ​​kraniet, pterygopalatin fossa, bane, mundhule.

Operationer ved adgang gennem munden (ifølge Denker). Indikationer - lokalisering af tumoren i den anteroinferior del af næsen, tumor hos ældre - ondartede, godartede tumorer. Drift sparsom.

Snit under læben fra siden af ​​læsionen, fortsætter til den modsatte side. Overkæbens frontvæg, den pæreformede åbning, det nedre indre hjørne af banen er udsat for. Blødt væv adskilles og løftes op. Mulige måder at komme ind på: de forreste og mediale vægge i sinus maxillary, de nedre og laterale vægge i næsehulen. Fra disse tilgange kan man nærme sig de vigtigste, frontale bihuler, cellerne i den ethmoid labyrint.

Moore-drift (ekstern adgang). Indikationer: tumorer i etmoid labyrint, den største bihule.

Snittet er lavet langs panden, langs siden af ​​næsen og bøjes rundt om næsen. Blødt væv adskilles.

Trakeostomi placering

Under udtrykket "trakeostomi" henviser operationskirurgi til det kirurgiske indgreb ved at indsætte et specielt rør i luftrøret. En trakeostomi er nødvendig for at sikre patientens vejrtrækning. Proceduren udføres på en planlagt eller nødsituation basis. På Yusupov hospital udføres en operation på en kræftpatient.

I klinikken for onkologi udføres trakeostomi som et præoperativt præparat eller palliativ kirurgi hos inoperable patienter. Alle komplekse tilfælde af trakeostomiindførelse i ENT-tumorer diskuteres på et møde i et ekspertråd med deltagelse af professorer og læger i den højeste kategori. Læger træffer en samlet beslutning om metoden til trakeostomi og patienthåndtering.

Årsager til åndedrætssvigt

Hos patienter med svulster i hoved og nakke kan vejrtrækningsforstyrrelser udvikle sig af følgende årsager:

  • stenose i luftrøret og strubehovedet med en tumor i skjoldbruskkirtlen, strubehovedet eller svælget;
  • indsnævring af strubehovedet som et resultat af ødem på væggene under strålebehandling for kræft i strubehovedet og strubehovedet;
  • indsnævring af strubehovedets lumen under tumorprocesser placeret uden for organet og under kirurgi i nakken, hvorefter lammelse af de nedre strubehovednerver udvikler sig;
  • hævelse af svælget efter kirurgiske indgreb i området af oropharynx og roden af ​​tungen.

I bronkialastma er en trakeostomi nødvendig for gentagen fjernelse af sekretionen af ​​deres bronchiale lumen. Nogle gange bruges en trakeostomi til mekanisk ventilation til patienter med bronchial astma (bas). Hvis der i mangel af en mulighed, når du bruger intubationsanæstesi, udføres intubation gennem den naturlige luftvej, anvendes en trakeostomi. Slagtrakeostomi bruges til at fjerne sekreter fra bronchietræet.

Indikationer

De vigtigste indikationer for trakeostomi er:

  • akut stenose i strubehovedet på grund af indtrængen af ​​fremmedlegemer, kemiske og termiske forbrændinger med ondartede svulster, difteri, falsk kryds, epiglottitis, bilateral lammelse af stemmefoldene;
  • nedsat dræningsfunktion af det tracheobronchiale træ hos patienter med alvorlig traumatisk hjerneskade, slagtilfælde, hjernesvulst, nedsat brystskelet, massiv lungebetændelse såvel som dem i koma med nedsat hoste og svælgreflekser, reflekser eller langvarig astmatisk status;
  • bulbar poliomyelitis, rygmarvsskade i cervikal rygsøjle, polyradiculoneuritis og neuroinfektioner (rabies, botulisme, stivkrampe) og svær myasthenia gravis.

Formålet med trakeostomi er at forbedre patientens tilstand eller forhindre mulige komplikationer.

Typer af trakeostomi

Der er følgende typer trakeostomi:

  • konikotomi (minitracheostomi);
  • konisk-cricotomy;
  • perkutan (punktering)
  • trakeostomi (standardteknik);
  • perkutan udvidet trakeostomi.

Afhængig af den udførte dissektion i forhold til skjoldbruskkirtlen, skelnes der mellem øvre, midterste og nedre trakeostomi. I en øvre trakeostomi skæres adskillige trakealringe over landtangen. Operationen udføres normalt hos voksne. En mellemtrakeostomi udføres ved at åbne luftrøret under landtarmen. Det gøres, hvis der er en neoplasma i landtangen, der ikke tillader, at andre typer operationer udføres. Underordnet trakeostomi involverer at skære luftrøret under skjoldbruskkirtlen. Denne procedure udføres oftere hos børn..

Udførelsesteknik

Tracheostomi placering udføres ved hjælp af et trakeostomi instrument kit. Det inkluderer et generelt kirurgisk sæt (skalpeller, kroge, pincet, hæmostatiske klemmer) og specielle instrumenter (skarp en-tand Chassenyak-krog, stump en-bladet L-formet Kocher-krog, Trussos trakealdilator og trakeostomikanyler).

Trakeostomi udføres under lokalbedøvelse eller endobronkial anæstesi. Når der ydes nødhjælp, kan operationen udføres uden bedøvelse. Når du udfører en øvre trakeostomi, laves et lodret snit på 6-7 cm langt strengt langs midterlinjen. Huden, det subkutane væv og overfladiske fascia i halsen er skåret fra midten af ​​skjoldbruskkirtlen. Når du udfører en tværgående trakeostomi, laves et snit på niveauet af cricoidbrusk.

Derefter dissekerer kirurgen den hvide hals i halsen, den intra-cervikale fascia. Skjoldbruskkirtelens isthmus adskiller den fra luftrøret og skubber den nedad. Derefter fixerer strubehovedet med en enkeltkrog og dissekerer brusk i strubehovedet. Derefter indsættes et rør i luftrøret og kontrollerer dets åbenhed. Fascien er tæt syet rundt om røret og tyndt syet ind i huden. Den operative sygeplejerske fastgør røret rundt om halsen med et bandage. Når du udfører en lavere trakeostomi, er operationens stadier de samme. Forskellen mellem denne type operation og den foregående er stedet for snit. Det udføres mellem fjerde og femte bruskringe i luftrøret..

En særlig type trakeostomi er trakeocentese - perkutan punktering trakeostomi. Det produceres med en tyk kirurgisk nål langs midterlinjen af ​​halsen under skjoldbruskkirtlen. Anæstesiolog udfører perkutan mikrotracheostomi ved patientens seng. Proceduren kræver ikke overførsel af patienten til operationsstuen.

Perkutan trakeostomi har følgende fordele i forhold til den traditionelle teknik:

  • enkel udførelsesteknik
  • udført under lokalbedøvelse
  • ikke ledsaget af vaskulær skade
  • lav risiko for at udvikle infektiøse komplikationer
  • mindste forekomst af stenose efter proceduren.

Den lille og pæne åbning efter udvidet trakeostomi lukkes med et mindre groft ar. Når der udføres en trakeostomi, registreres operationens protokol i en særlig journal..

Effekter

Tidlige komplikationer kan forekomme efter trakeostomi:

  • blødende;
  • subkutan emfysem;
  • erosiv trakeitis med dannelse af skorper, der tilstopper lumen i trakeostomirøret under hoste;
  • tracheøsofageal fistel;
  • trakeostomi infektion
  • synker luftrøret i såret.

Sene komplikationer af trakeostomi inkluderer indsnævring af strubehovedet, stemmeforandringer, indsnævring og tryksår i strubehovedet, grov ardannelse i huden i stomiområdet. Ved langvarigt tryk på strubehovedets vægge kan iskæmisk nekrose udvikles. Trakeitis kan dannes på stedet for manchetryk.

Trakeostomi pleje

Trakeostomi-pleje indebærer at fjerne slim fra røret og sørge for, at røret er i god stand. Proceduren udføres 2-3 gange om dagen. Til dette forbereder sygeplejersken:

  • furacilinopløsning 1: 5.000;
  • zinksalve eller Lassar-pasta;
  • 2 og 4% natriumbicarbonatopløsning;
  • steril vegetabilsk olie eller vaselin;
  • sterile vatkugler og gasvasker;
  • sterilt tracheobronchial kateter, pincet, spatel og saks;
  • 2 nyreformede coxae;
  • Janets sprøjte eller elektriske sugning.

For at forhindre, at røret i halsen tilstoppes med slim efter operationen, hældes der 2-3 dråber af en 4% opløsning af natriumbicarbonat eller steril olie hver 2. til 3. time. Kanylen fjernes fra røret 2-3 gange om dagen, rengøres, behandles, smøres med olie og sættes i det ydre rør igen. Hvis en patient med et rør i halsen til vejrtrækning ikke kan rense halsen godt, så suges indholdet af luftrøret med jævne mellemrum. I tilfælde af at et fremmedlegeme kommer ind i trakeostomi, fjernes det. For at undgå at forstyrre huden omkring trakeostomi behandles huden uden at fjerne røret. Patienter, der gennemgår trakeostomi, får pleje og fodring af personalet på Yusupov hospitalet.

Fjernelse af trakeostomi (trakeostomirør) udføres, efter at den øvre luftvej er blokeret. Efter fjernelse af kanylen lukker trakeostomi sig i de fleste tilfælde. Efter laryngektomi (fjernelse af luftrøret) forbliver trakeostomirøret resten af ​​dit liv.

Nogle gange lukkes trakeostomi kirurgisk. Hvor kan kirurgi til lukning af trakeostomi udføres? Denne procedure udføres af lægerne på Yusupov hospitalet. Få rådgivning pr. Telefon. Kontaktcentret arbejder 7 dage om ugen døgnet rundt.

Metode til plastisk kirurgi til defekter i slimhinden og blødt væv i mundhulen

Opfindelsen angår medicin, mere specifikt maxillofacial kirurgi. Metoden til plastik af defekter i slimhinden og blødt væv i mundhulbunden består i det faktum, at skære en hud-muskel-fascial flap, de-epidermis den til basen og passere den gennem tunnelen mellem den ydre overflade af underkæben og det bløde væv i kinden eller hagen, placere den på den epidermale defekt med huden og fascia er syet til slimhinden. Den foreslåede metode er lettere at bruge og giver dig mulighed for at opnå en udtalt kosmetisk effekt.

Opfindelsen angår medicin, mere præcist kirurgi i kæben og ansigt, og kan anvendes til behandling af kræftpatienter.

For at eliminere defekter i slimhinden og blødt væv i mundhulebunden er operationer blevet udviklet baseret på bevægelse af hudfedt- og hudmuskelklapper fra halsen og den forreste overflade af brystet. I øjeblikket anvendes også vaskulære autotransplantater fra fjerne dele af kroppen med pålæggelse af mikrovaskulære anastomoser (V.A. Dunaevsky, 1976; G.G. Matyakin, 1977; A.I. Nerobeev, 1985; 1988; A.I. Poches, 1983; F.M. Khitrov 1984; B.L. Lyubaev, 1985).

Teknikken til dannelse af en hudfedtklap fra nakken til erstatning af defekter i bugslimhinden er beskrevet af NV Almazova, 1925. En hudklap er skåret ud på den laterale overflade af nakken med en base i hjørnet af underkæben. Klappens længde og bredde varierer afhængigt af defektens størrelse. Klappens tykkelse inkluderer det subkutane væv i den subkutane muskel. Flappen blev ført ind i mundhulen gennem et gennemgående snit i kindvævene langs den forreste kant af massetermusklen, og den kastes tilbage med den blodig overflade udad og roteres 90 °. I mundhulen er klappen placeret med epidermis mod mundhulen, den blodige overflade til den fornyede overflade af defekten, klappens hud sys fast til slimhinden. Den sekundære defekt i nakken lukkes ved simpel spænding af sårkanterne med den obligatoriske dannelse af en orostomi i området med klapbenet, det andet trin i operationen udføres på 2-5 uger. På dette stadium krydses klappens ben, og orostomien sys. Således udføres operationen i to trin med et interval på 2-5 uger med den obligatoriske dannelse af en orostomi til udførelse af klappbenet. For at flytte klappen ind i mundhulen, vippes klappen ikke kun 180 °, men drejes 90 °, hvilket i væsentlig grad nedsætter klappens ernæring.

Essensen af ​​opfindelsen ligger i det faktum, at i metoden til plastik af defekter i slimhinden og blødt væv i mundbunden, herunder udskæring af en hud-muskulær klap på nakken med sin passage gennem tunnelen mellem den ydre overflade af underkæben og blødt væv i kinden eller hagen og syning i mundhulen, ved udskæring af en muskulokutan flap fjernes overfladepladen på halsens anden fascia yderligere, huden de-epidermiseres, hvorefter den dannede flap placeres med de-epidermal hud på defekten, og fascia sutureres til slimhinden.

Den foreslåede metode til plastering af defekter i slimhinden og blødt væv i bunden af ​​mundhulen med en hud-muskelfascial klap fra nakken udføres samtidigt med fjernelsen af ​​tumoren. Operationen er enkel og kortvarig og udføres i et trin. Den foreslåede metode giver dig mulighed for at lukke store defekter i slimhinden i mundbunden. Den fasciale foring, der dækker klappen, beskytter den mod infektion og tjener som basis for dannelsen af ​​epitel uden at forårsage ardeformation af klappen.

Klappen er dannet på den forreste, anterolaterale eller laterale overflade af halsen under hensyntagen til placeringen og størrelsen af ​​defekten i mundhulen. Klapfoden er i området for underkæbens nederste kant, og toppunktet er rettet lodret nedad. Ud over huden, subkutant væv og subkutan muskel er overfladelaget af halsens egen fascia inkluderet i tykkelsen af ​​den flap, der dannes.

Flappens levedygtighed sikres ved grenene af maxillary-hyoid arterien. Efter adskillelse af klappen til niveauet for underkæbens nederste kant, er den dækket med et serviet fugtet med furacilinopløsning.

Dernæst udføres elektrokirurgisk resektion af vævene i mundhulen og den alveolære proces i underkæben.

Hvis det er nødvendigt at udføre fascialskede fjernelse af halsens fedtvæv, foretages der yderligere snit i nakkehuden fra den nederste kant af hudfejlen til kravebenet og vandrette snit langs den nedre kant af underkæben på begge sider af hudfejlen. Hudtransplantater adskilles bredt, og fascialskede fjernes af fedtvævet i nakken.

Den udskårne flap de-epidermiseres til sin base og føres ind i mundhulen gennem et gennemgående snit langs den forreste fold mellem den ydre overflade af kæben og vævet i kinden og hagen. Klappen, der føres ind i mundhulen, placeres på såroverfladen med de-epidermal hud, og den fasciale foring vender mod mundhulen og sys til mundslimhinden langs kanterne af defekten.

Såret på nakken sys efter en bred adskillelse af huden.

I den postoperative periode er det nødvendigt at udføre et grundigt toilet i mundhulen med en antiseptisk opløsning..

I den første uge af den postoperative periode fodres patienter gennem et naso-esophageal tube og derefter gennem munden, forudsat at det postoperative sår heler normalt. I tilfælde af udvikling af purulente komplikationer og klappnekrose, bør rørfodring fortsættes, indtil såret er helt ryddet og orostomi er lukket..

Patienter blev udskrevet fra hospitalet 3 uger efter operationen.

Eksempler på implementering af metoden.

PRI me R 1. Patient J., 74 år gammel, var i afdelingen for hoved- og halstumorer GK B 33 for kræft i slimhinden i alveolærprocessen. Ved optagelse exophytic-ulcerativ tumor i slimhinden i den alveolære proces i underkæben i området. I april 1990 gennemgik patienten et forløb med gamma-terapi med en samlet fokaldosis på 35 grå. Som et resultat af behandlingen blev der bemærket et let fald i tumoren og en udtalt lokal strålingsreaktion i form af epitheliitis, og derfor blev strålebehandling suspenderet..

Af de samtidige sygdomme skal det bemærkes, at der er tegn på diffuse ændringer i myokardiet med nedsat atriovetrikulær ledning registreret på elektrokardiogrammet..

Den 16.05.90 blev der udført en operation, resektion af alveolærprocessen og kroppen af ​​underkæben i niveau med biopsi af de submandibulære lymfeknuder på begge sider.

Plast af den postoperative defekt blev udført ifølge den ovenfor beskrevne metode ved anvendelse af en hud-muskel-fascial klap fra den forreste overflade af nakken. Under histologisk undersøgelse af det fjernede væv blev der observeret et billede af pladecellet keratiniserende kræft. I lymfeknuder, reaktive ændringer.

Den postoperative periode var begivenhedsfri. Det postoperative sår på nakken helet ved primær intention, klappens fasciale overflade blev epiteliseret fuldstændigt efter 1 måned.

For samtidig at udskifte de resulterende defekter efter operation for lokalt avanceret pladecellekarcinom i slimhinden i mundhulen, blev plast udført med en væltende de-epidermis de-epidermal hud-muskel-fascial klap fra nakken hos 27 patienter.

Hos 15 observerede patienter bevarede den fortrængte flap sin levedygtighed fuldstændigt, hudens sår på nakken helede ved primær hensigt. Klappens fasciale foring bevægede sig ind i mundhulen, epiteliseret fra periferien til centrum inden for 3-6 uger uden arvedeformation af klappen.

Som et resultat af plastiske foranstaltninger er tilfredsstillende kosmetiske og funktionelle resultater opnået. Patienterne fik mulighed for at spise og tale tydeligt.

PRI mig R 2. Patient M., 63 år gammel, (33 byhospital opkaldt efter prof. Ostroumov, Moskva) var i afdelingen for hoved- og halstumorer for tilbagevendende kræft i mundbunden.

I 1989 gennemgik patienten fjern gammagenterapi i en samlet fokaldosis på 60 Grå. Som et resultat af behandlingen blev tumoren helet. I december 1990 opstod der gentagelse af tumor.

Ved optagelse på afdelingen i januar 1991 blev der påvist en tumor i området af mundbunden på baggrund af et strålingsar, der måler 1,5x1,0 cm. Tumorinfiltration oversteg ikke 1 cm.

Den 27. januar 1991 blev der udført en operation til elektro-resektion af vævene i mundhulen, resektion af den alveolære proces i underkæben på niveau. Adgang var gennem munden. Den resulterende defekt i slimhinden og væv i mundhulen er dækket af en væltende hud-muskel-fascial klap fra den laterale overflade af nakken. Der var ingen komplikationer fra det postoperative sår. Den fasciale foring af den orale flap blev epiteliseret fuldstændigt efter 5 uger. Der opstod ingen tilbagefald under den toårige opfølgning.

PRI mig R 3. Patient A. 77 år gammel, var i afdelingen for tumorer i hoved og nakke, GKB 33 dem. prof. Ostroumova på kræft i mundbunden.

I maj juni 1992 gennemgik patienten fjerngamma-terapi til området for den primære tumor i en samlet fokaldosis på 50 Gray. Som et resultat af behandlingen faldt den eksofytiske del af tumoren og infiltrationen i vævsområdet i mundbunden. Ved optagelse: i området i bunden af ​​mundhulen til venstre blev detekteret et tumorsår, der måler 1,0x1,5 cm med vævsinfiltration op til 1 cm. En fortrængt metastase blev palperet i det submandibulære område til venstre.

Af de samtidige sygdomme skal det bemærkes diffus pneumosklerose, en historie med slagtilfælde.

9.07.92 blev operationen udført: elektrokirurgisk resektion af 1/3 af tungen, væv i mundhulen og alveolær proces i underkæben i området. Den resulterende defekt i slimhinden og væv i mundhulen blev fyldt med en hud-muskel-fascial klap fra den laterale overflade af nakken. Samtidig blev fascialskedeudskæring af halsvævet til venstre udført.

Den postoperative periode var begivenhedsfri. Såret på nakken helede ved primær hensigt. Den fasciale foring af den orale flap blev epiteliseret efter 6 uger. Som et resultat af operationen blev der opnået gode kosmetiske og funktionelle effekter..

Hos 7 patienter blev der observeret delvis nekrose af klappen, men efter afskæring af det nekrotiske område var der en hurtig vækst af granuleringer, der blev dækket med det nydannede epitel..

Hos 4 patienter blev der observeret marginal nekrose i nakkehuden op til 0,5 x 1,0 cm med delvis divergens af suturerne i den submandibulære sektion af såret i op til 4 cm. Såroverfladen helede ved sekundær hensigt. Ingen yderligere operationer krævet.

Total nekrose af den fortrængte flap udviklede sig til 5 patienter med dannelse af en orostomi og radial osteomelitis i underkæben hos 3 patienter. Kirurgisk behandling i denne gruppe af patienter blev udført efter et radikalt forløb af ekstern gamma-behandling SOD-60-70 Grå. Yderligere operationer blev udført for at lukke orostomi hos 3 patienter.

Den foreslåede metode til plast kan bruges til at erstatte postoperative defekter i slimhinden og blødt væv i mundbunden med resektion af den alveolære proces i underkæben hos somatisk belastede, svækkede og ældre patienter.

Plastikkirurgi udføres samtidigt med fjernelsen af ​​tumoren. Klapdannelsesoperationen er enkel og kortvarig. Udført i fase I uden dannelse af en orostomi.

En fremgangsmåde til plastik af defekter i slimhinden og blødt væv i mundhulbunden, herunder udskæring af en hudmuskelklapp på nakken, efterfulgt af dens passage gennem tunnelen mellem den ydre overflade af underkæben og det bløde væv i kinden eller hagen og suturering i mundhulen, kendetegnet ved, at når man klipper klappen ud Derudover fjernes overfladepladen på den anden fascia i halsen, den dannede flap de-epidermiseres, hvorefter den placeres med de-epidermal side på defekten, og fascia sutureres til slimhinden.

Ondartede tumorer i hoved og nakke

Tumorer, der vokser udad, har en tendens til at reagere bedre på behandlingen end dem, der vokser ind i omgivende strukturer, danner sår eller har en hård struktur. Hvis tumoren vokser til muskler, knogler eller brusk, er det mindre sandsynligt at det heler. Med metastase overstiger den forventede levetid sjældent 2 år. Kræft, der spredes langs nerven, forårsager smerte, lammelse eller følelsesløshed, er normalt meget aggressiv og sværere at behandle.

Samlet set overlever 65% af mennesker med kræft uden metastaser, og mindre end 30% af dem med kræft, der har spredt sig til lymfeknuder eller andre organer, i mindst 5 år. Mennesker over 70 år har ofte en længere periode med remission (svækkelse af symptomerne på sygdommen) uden tegn på gentagelse af sygdommen og en højere procentdel af overlevelse end unge.

  • Når der opdages en patologisk formation.
  • Når der opstår et ikke-helende sår på mundslimhinden.
  • Når vedvarende, årsagsløs hæshed opstår.

Mennesker, der modtog små doser strålebehandling for 20 eller flere år siden til behandling af acne, overskydende ansigtshår, tilvækst af thymus eller forstørrede mandler og adenoider har en højere risiko for at udvikle kræft i skjoldbruskkirtlen og spytkirtlen. I dag bruges strålebehandling ikke til sådanne formål..

Nogle tumorer, inklusive dem med en diameter større end 2 cm, og dem der vokser til knogler eller brusk, fjernes straks. Hvis tumoren har spredt sig til lymfeknuderne, ledsages kirurgi normalt af strålebehandling. I nogle tilfælde kan strålebehandling bruges sammen med kemoterapi, hvilket undertiden resulterer i øgede overlevelsesrater. Hvis kræften gentager sig, udføres kirurgi normalt senere. Ved behandling af avanceret kræft giver en kombination af kirurgi og strålebehandling generelt en bedre prognose end begge behandlinger alene.

Kemoterapi (behandling med kræftmedicin) ødelægger kræftceller i det primære sted, i lymfeknuderne og i hele kroppen. Om prognosen forbedres ved at kombinere kemoterapi med kirurgi eller strålebehandling er ukendt, men kombinationsterapi forlænger remission. Hvis kræften er for avanceret, og kirurgi eller strålebehandling ikke er mulig, kan kemoterapi hjælpe med at reducere tumors smerte og størrelse..

Behandling har næsten altid nogle bivirkninger. Synke og tale er ofte svækket efter operationen; i sådanne tilfælde er rehabilitering nødvendig. Bestråling kan forårsage hudændringer (f.eks. Betændelse, kløe og hårtab), ardannelse, nedsat smagsfølelse og mundtørhed og i sjældne tilfælde død af sundt væv. Kemoterapi kan forårsage kvalme og opkastning, midlertidigt hårtab og betændelse i mave- og tarmforing (gastroenteritis); det kan også føre til et fald i antallet af røde blodlegemer og hvide blodlegemer og midlertidig undertrykkelse af immunsystemet.

Komplikationer af den postoperative periode på grund af lokalt avancerede ondartede svulster i hoved og nakke

Dataene baseret på undersøgelsen af ​​662 udvidede og kombinerede operationer for lokalt avanceret kræft i hoved og nakke bekræfter tilrådeligheden af ​​at opdele postoperative komplikationer i generel og lokal.

Generelle komplikationer inkluderer komplikationer på grund af nedsatte funktioner i lunge-, kardiovaskulær- eller nyre-hepatisk system, lokale komplikationer forbundet med sårhelingens egenskaber.

Det synes passende for os at overveje hver af disse grupper af komplikationer separat..

Almindelige postoperative komplikationer

Vores observationer har vist, at lungebetændelse er den mest almindelige blandt postoperative komplikationer af generel karakter (tabel 31). Inflammatoriske fænomener i lungerne udviklede sig hovedsageligt hos patienter over 60 år på grund af tilstedeværelsen af ​​aldersrelaterede ændringer i det kardiovaskulære og åndedrætssystemer (emfysem i lungerne - 9, pneumosklerose - 6, koronar kardiosklerose - 5). Af de 24 patienter med postoperativ lungebetændelse var kun en 52 år gammel, resten af ​​alder varierer fra 60 til 75 år.

Tabel 31. Generelle postoperative komplikationer

I begyndelsen af ​​vores forskning udførte vi hovedsagelig presserende udvidede og kombinerede operationer. Ifølge S.P. Sviridova (1968), A.I. Pachez et al. (1975) hos patienter med almindelige processer og gentagelse af ondartede tumorer i hoved- og nakkeområdet er der i 56% af tilfældene en svigt i den ydre respirationsfunktion, dvs. latent interstitiel lungebetændelse.

Hos tre patienter med subkompenseret larynxstenose gennemgik vi udvidede operationer med allerede eksisterende interstitiel lungebetændelse, som i den postoperative periode trods intensiv terapi blev til byld og var dødelig.

Vi vurderer kritisk de data, der er opnået fra disse patienter, og vi mener, at vores taktik var forkert. I sådanne tilfælde anvendte vi først en trakeostomi. Derefter, efter to ugers vellykket antiinflammatorisk behandling, blev der udført forlænget operation. Som et resultat er antallet af postoperativ lungebetændelse faldet betydeligt.

En dybtgående undersøgelse af funktionerne i avancerede kirurgiske indgreb for kræft i hoved og hals antyder, at trakeostomi spiller en afgørende rolle i forebyggelsen af ​​postoperativ lungebetændelse. Dette er især vigtigt i kræft i organerne i mundhulen og strubehovedet, når patienterne efter en udvidet operation har forstyrret tygge, synke og tale. Som illustration præsenterer vi en af ​​vores kliniske observationer..

Klinisk eksempel

Patient K., 56 år gammel, var i afdelingen for hoved- og halstumorer ved det moldaviske forskningsinstitut for onkologi fra 28.01 til 29.03.1980 for kræft i slimhinden i den alveolære proces i underkæben til højre, trin IIIa, T3N0M0. Histologisk undersøgelse nr. 152257 - pladecellecarcinom med keratinisering. Hun nægtede kategorisk fra det præoperative forløb af strålebehandling med hensyn til den kombinerede behandlingsmetode og den foreslåede profylaktiske trakeostomi.

02/11/1980, lavede en bred excision af vævene i gulvet i munden, tungen, højre kind. Hemiresektion af underkæben med eksartikulation, udskæring af fascialskede i nakkevævet til højre, plastikdefekt med cervikal klap.

Den postoperative periode var ekstremt vanskelig. Fra den første dag er patienten apatisk, temperatur op til 38 °, hoster med sputum. Den sjette dag begyndte der at blive hørt små boblende raler i de nedre dele af lungerne. 02/17/1980, røntgenbillede af brystet afslørede venstre sidet lungebetændelse. På den 8. dag var der en uoverensstemmelse mellem sårkanterne i mundhulen, efterfulgt af næsten total nekrose af cervikal klap og højresidet parotitis.

Patienten fik ordineret intensiv terapi (daglige forbindinger to gange, et bredspektret antibiotikum - ceporin, befugtet ilt, åndedrætsøvelser, hjerte, daglige transfusioner af frisk citrat enkeltgruppeblod 250 ml hver). Som et resultat begyndte patientens tilstand at forbedre sig, og en kontrolrøntgen af ​​brystorganerne fra 03/14/1980 viste fuldstændig resorption af pneumonisk infiltration.

Såret i det submandibulære område til højre helede ved sekundær hensigt med dannelsen af ​​en vedvarende orostomi. 03/29/1980 blev patienten udskrevet hjem i en tilfredsstillende tilstand med efterfølgende tilstedeværelse af orostomi-plast. Efter den sidste plastik af orostomi med en cervicobrachial flap - ingen gentagelse.

Dette eksempel viser tydeligt, at den for tidlige indførelse af en profylaktisk trakeostomi bidrog til forekomsten af ​​lungebetændelse og sårsuppuration med dannelsen af ​​en orostomi. Derfor er det i alle tilfælde med udvidede og kombinerede operationer for kræft i strubehovedet og slimhinden i mundhulen nødvendigt at pålægge en trakeostomi til profylaktiske formål..

Derudover skal det bemærkes vigtigheden af ​​omhyggelig pleje af sidstnævnte med gentagen (hvert 15.-20 minut) sugning af slim fra luftrøret i løbet af dagen. En af de mest effektive metoder til forebyggelse af postoperativ lungebetændelse er terapeutiske vejrtrækningsøvelser i løbet af dagen såvel som tidligt at komme op af patienterne (fra anden eller tredje dag, hvis der ikke er kontraindikationer til dette).

I de første dage efter operationen bør smertestillende midler (såsom promedol) anvendes for at skabe betingelser for fulde åndedrætsbevægelser. Det er også nødvendigt (afhængigt af følsomheden) at bruge bredspektrede antibiotika såsom ceporin, kefzol, koronar- og bronchodilatatorer, befugtet ilt, banker eller sennepsplaster på brystet, transfusion af enkelt-gruppe frisk citratblod.

Komplikationer fra det kardiovaskulære system indtager en særlig plads blandt de generelle komplikationer. Ifølge A. A. Gorlina, T. D. Belova (1973), A. I. Paches et al. (1976), E. S. Ogoltsova (1977), N. S. Harris et al. (1969) forekommer sådanne komplikationer hos 2-4% af de opererede patienter.

Af de 662 kirurgiske indgreb, der blev udført af os, blev der observeret komplikationer fra det kardiovaskulære system hos 11 (1,6%) patienter, hvoraf 4 havde lungeemboli. Dette bekræftes af litteraturdataene (Gorlina A.A., Belova T.D., 1973; Ogoltsova E.S., 1977).

Med andre ord har kræftpatienter, især ældre, tendens til hyperkoagulerbart blod. Som en illustration præsenterer vi følgende kliniske observation..

Klinisk eksempel

Patient D., 61 år gammel, var i afdelingen for hoved- og halstumorer fra Research Institute of Oncology fra 24. juni 1973 til 9. januar. 1974 for kræft i vestibulært strubehoved med metastaser til lymfeknuder i nakke til højre, trin IVa, T4N3M0.

Ved optagelse til NIIO besatte en tuberøs tumor med ulceration hele vestibulære sektion og passerede til højre halvdel af strubehovedet. På den laterale overflade af tyrannens hals, i den øverste tredjedel, var der et konglomerat med forstørrede lymfeknuder, tæt, begrænset forskydeligt, op til 7 cm i diameter.

Cytologisk nr. 8727 - keratiniserende kræft i pladeceller. Med hensyn til den kombinerede behandlingsmetode blev der på det første trin, fra 5.08 til 23.09.1973, fjernet gamma-terapi til strubehovedområdet fra to felter i en dosis på 48 Gy.

Tumoren faldt let i størrelse. Den 2.01.1974, under intratrakeal anæstesi, blev en kombineret larpphectomy4-operation udført af Crayl til højre. Faryngedefekten blev syet med UKL-60-apparatet. Den første dag efter operationen var patienten sløv: takykardi, åndenød blev bemærket, men som følge af brugen af ​​hjerte og smertestillende midler blev tilstanden lidt forbedret.

Den 9. januar 1974 kl.20.20 rejste patienten sig alene, mistede pludselig bevidstheden og døde 5 minutter senere. En obduktion afslørede pulmonal arterietrombose med lukningen af ​​hovedstammen, som var dødsårsagen.

Denne sag minder os endnu en gang om behovet for nøje at undersøge parametrene for blodkoagulationssystemet i den præ- og tidlige postoperative periode. Hvis det er angivet, skal passende heparinbehandling udføres.

Komplikationer fra lever-nyresystemet er sjældne og overstiger ikke 0,5-1%. De vises normalt som sekundære ændringer som reaktion på en bestemt patologisk tilstand i kroppen. Dybest set skyldes disse komplikationer, at funktionen af ​​den patologisk ændrede lever eller nyrer (cirrose, nefritis) var i kompensationsstadiet før operationen, men efter længere kirurgiske indgreb gik det ofte ind i dekompensationsstadiet. Vi observerede lignende komplikationer hos 3 patienter..

Således blev der observeret generelle postoperative komplikationer hos 51 patienter, hvilket er 7,7% i forhold til 662 operationer. De mest almindelige tilfælde var lungebetændelse - 24 patienter (3,6%) og komplikationer fra det kardiovaskulære system - 11 patienter (1,6%). Som et resultat af postoperative komplikationer døde 46 patienter, hvilket er 6,9% af det samlede antal operationer.

De mest almindelige dødsårsager var lungebetændelse (18 ud af 24), svær blødning (10 ud af 11) og kardiovaskulær svigt (9 ud af 11). Når man analyserer dødsårsagerne, henledes opmærksomheden på, at den afdødes alder generelt oversteg 60 år. Ud over den udbredte maligne proces havde de udtalt funktionelle ændringer i det kardiovaskulære og åndedrætssystem, ofte på baggrund af langvarig hypoxi..

Efter udvidede og kombinerede operationer i strubehovedet og mundslimhinden var hovedårsagen til lungebetændelse efter radikal udskæring af halsvævet - arrosiv blødning fra halspulsårerne. Undersøgelser har vist, at når der planlægges kirurgisk behandling, kræves en objektiv vurdering af patientens generelle og lokale tilstand..

Som et resultat af analysen af ​​postoperative komplikationer kom vi til den konklusion, at en generel kontraindikation til udførelse af udvidede og kombinerede operationer for lokalt avanceret kræft i strubehovedet, mundslimhinden, skjoldbruskkirtlen er alvorlige samtidige sygdomme fra lunger, hjerte, nyrer, lever og andre organer. og systemer i tilfælde, hvor forbedret korrigerende behandling inden operation i en måned ikke havde nogen effekt.

Disse sygdomme inkluderer hjertesvigt III-grad, hypertension med symptomer på nyresvigt, kakeksi, hjertefejl i dekompensationsstadiet, kronisk lungebetændelse med abscessdannelse, levercirrose, aktiv lungetuberkulose osv..

Lokale postoperative komplikationer

De hyppigste komplikationer efter forlænget og kombineret operation for fremskreden kræft i strubehovedet, mundslimhinden, skjoldbruskkirtlen er lokale komplikationer forbundet med særegenhedens særegenheder.

Som litteraturdata viser (Ermolaev I.I., 1965; Shusterman A.S., 1967; Paches A.I. et al., 1976; Ogodtsova E.S., 1977; Lyubaev V.L., 1977; Robbins J R. et al., 1972), der er oftest blandt disse komplikationer en inkonsekvens af sømmen i svælget, spiserøret, slimhinden i mundhulen, efterfulgt af sårsuppuration, dannelsen af ​​en erost, faryngeal og esophageal fistler (tabel 32).

Tabel 32. Lokale postoperative komplikationer efter forlængede og kombinerede operationer for avanceret hoved- og halscancer

De hyppigste lokale postoperative komplikationer hos vores patienter var også svigt i svælg. spiserør, mundslimhinde med dannelse af defekter (19,2%). Disjunktion af såret såvel som marginal nekrose af hudklapper udgjorde 13,2%, fistler af forskellig oprindelse (pharyngeal, esophageal, spyt) blev dannet i 12,1%, pharyngostomas - i 7,1%.

Arrosiv blødning fra halspulsårerne er den mest formidable komplikation i kirurgi for ondartede tumorer i hoved og nakke. I vores observationer gav ligering af halspulsårerne dødelighed i næsten 100% af tilfældene. Normalt er defekten i halspulsårens vægge placeret i området med dens bifurkation. I dette tilfælde opstod denne komplikation hos 9 patienter efter samtidig fjernelse af det primære fokus og radikal udskæring af nakkevævet i 2 - under heling af det primære fokus.

Det skal også bemærkes, at alle patienter før forlænget operation modtog strålebehandling som en uafhængig metode i doser på over 50 Gy. Arrosion af skibet opstod som regel dag 12-29 efter operationen. Defekten i væggen i den fælles halspulsår var normalt placeret i bifurkationsområdet (9 patienter). I syv tilfælde, hvor blødning opstod, blev ligering af de fælles og indre halspulsårer udført, hos to patienter kunne dette ikke gøres, og de døde af blødning.

Efter ligering af halspulsårerne udviklede seks patienter akutte cerebrovaskulære ulykker med svære neurologiske lidelser og efterfølgende død. Kun hos en patient observerede vi ikke en akut forstyrrelse af hjernecirkulationen med hemiplegi efter legering af halspulsårerne. Vi præsenterer denne sjældne kliniske observation.

Klinisk eksempel

Patient B., 53 år gammel, var i afdelingen for hoved- og halstumorer fra Research Institute of Oncology fra 1.08 til 01.11.1980 om lokal fremskreden larynxcancer i IIIa-stadiet, T4N0M0. Histologisk undersøgelse nr. 259656 - keratiniserende pladecellekarcinom. Med hensyn til kombineret behandling er der siden 08/08/1980 påbegyndt et forløb med fjern gamma-terapi i strubehovedområdet fra to felter.

I en dosis på 42 Gy blev patienten tilbudt en operation, som han kategorisk afviste. På patientens insistering blev dosis af ioniserende eksponering øget til 55 Gy. 10 dage efter udskrivning blev han indlagt i alvorlig tilstand med symptomer på kvælning. 2.10.1980 blev der ifølge vitale indikationer påført en trakeostomi.

Efter passende forberedelse, 14.10.1980, blev der udført en kombineret forlænget laryngektomi med en planlagt faryngostomi. Resultatet af den histologiske undersøgelse af det postoperative præparat nr. 254656 - pladecellecarcinom med invasion i roden af ​​tungen og præ-epiglottis-rummet.

Det postoperative forløb er glat. Den 23.12.1980 blev en fascie-kappeskæring af halsvævet til højre udført. Histologisk undersøgelse nr. 272342-46 - metastaser af keratiniserende kræft i pladeceller blev fundet i to lymfeknuder. I slutningen af ​​maj 1981 kom til kontrol med tilstedeværelsen af ​​et påvirket konglomerat af lymfeknuder på venstre hals.

Den 24. juni 1981 blev en forlænget Crayl-operation udført til venstre med resektion af den ydre halspulsår og vagusnerven. Derudover blev der observeret en intim overholdelse af en af ​​de metastatiske knudepunkter til den fælles halspulsåren på niveauet af bifurkation af den fælles halspulsår. Derfor var det nødvendigt at afvise de fælles og indre halspulsårer..

Efter fjernelse af lægemidlet er den fælles halspulsåre dækket af scalene muskler overalt. I den postoperative periode - inkompetence af suturerne i den laterale svælgvægg til venstre, efterfulgt af sårsuppuration og nekrose af en hudklap op til 6 cm i størrelse med eksponering af den fælles halspulsårer.

På trods af den forbedrede lokale og generelle terapi udviklede patienten den 11. juli 1981 arrosiv blødning fra en lang række arterier. Revision afslørede en defekt i væggen i den fælles halspulsåren i bifurkationsområdet. Det var ikke muligt at pålægge en parietal sutur med en atraumatisk nål på grund af nekrose i karvæggen.

Derfor blev den fælles halspulsårer ligeret med silke-ligaturer over og under defekten. Blødningen er stoppet. Patientens tilstand efter operationen forblev moderat i flere dage. Såret helet ved sekundær hensigt med markante ændringer i arvæv og ansigtsødem. Udskrevet i tilfredsstillende tilstand 25-06-1981.

I nogle tilfælde opstår blødning ikke fra halspulsåren, men fra alle grene. Så hos to af vores patienter blev der konstateret blødning fra de sproglige arterier og skjoldbruskkirtlen. Sidstnævnte blev forbundet og syet, hvorefter blødningen ikke længere genoptog..

I nærværelse af en defekt i halspulsårerne mindre end 0,3 cm i diameter er det nødvendigt at anvende en blød hæmostatisk klemme parallelt med karvæggen og sy fartøjet under den uden at forstyrre dens åbenhed ved hjælp af atraumatiske nåle med en orsilon tråd.

Derudover skal en hudklapp skæres ud på fodringspindlen og flyttes til den eksponerede vaskulære sutur i halspulsåren. Sådanne parietale suturer blev anvendt af os på to patienter, i en af ​​dem blev blødningen endelig stoppet.

I betragtning af kompleksiteten og alvoret af behandlingen af ​​patienter med arrosiv blødning fra den almindelige halspulsår og patienter med en disposition til forekomsten af ​​sådan blødning er vi af A.I. Pachez (1971), E.S. Ogoltsova (1977), G.V. Falileeva (1978) ) at taktik i disse tilfælde skal differentieres.

Kun når aktiv generel og lokal behandling af et purulent-nekrotisk sår har en virkning, og dets rensning og fyldning med granuleringsvæv slutter 15-20 dage efter operationen, er fortsættelse af konservativ behandling berettiget.

Hvis der på dette tidspunkt endda forbliver et lille blott område af halspulsåren, der er dækket af nekrotisk plak, i såret, anbefales det at ty til kraftige handlinger. En hudklap skal skæres ud på pedicle og flyttes til det eksponerede område af den fælles halspulsåren. I nærvær af en purulent proces i såret, der involverer det omgivende lokale væv, er det nødvendigt at ligere den fælles halspulsåren.

Til forebyggelse af arrosiv blødning fra halspulsårerne efter udvidede og kombinerede operationer for lokalt fremskreden kræft i strubehovedet, mundslimhinden. af skjoldbruskkirtlen siden 1977 dækkede vi desuden det neurovaskulære bundt af halsen med klapper på benet af lange muskler. Som et resultat af introduktionen af ​​denne ekstra kirurgiske teknik til udvidede og kombinerede operationer er arrosiv blødning fra halspulsårerne en usædvanlig sjældenhed i vores klinik..

Hos 8 patienter udviklede der sig i den umiddelbare postoperative periode svære åndedrætsbesvær på baggrund af akut larynxødem. Hos 6 patienter opstod en sådan komplikation efter forlænget og kombineret operation for kræft i skjoldbruskkirtlen hos 3 - for kræft i mundslimhinden.

Det skal bemærkes, at i 5 patienter med skjoldbruskkirtellæsioner bestod operationens omfang af resektion af to eller tre luftrørsringe og en tilbagevendende nerve. Hos 2 patienter med lokalisering af processen på mundslimhinden blev blødt væv i tungen inkluderet i blokken af ​​fjernet væv ud over det berørte organ..

Ved en kritisk vurdering af disse sager skal det bemærkes, at vores taktik var forkert. Under hensyntagen til den udvidede rækkevidde af operationen (resektion af den tilbagevendende nerve og to ringe i luftrøret, blødt væv i tungen) var det nødvendigt at pålægge en trakeostomi profylaktisk. Derfor, i fremtiden, med udvidede og kombinerede operationer for lokalt fremskreden kræft i skjoldbruskkirtlen, slimhinden i mundhuleorganerne, i slutningen af ​​interventionen, begyndte en midlertidig trakeostomi at blive udført.

Nogle gange anvendte vi den inden starten af ​​hovedoperationen og brugte den til anæstesi. Denne taktik reducerer antallet af presserende trakeostomier markant takket være dens anvendelse observerede vi ikke en eneste død på grund af kvælning..

Derudover udviklede to patienter en usædvanlig signifikant hævelse af tungeens bløde væv. I denne henseende skal man påpege de uudtømmelige muligheder for organismen kompenserende reserver. På grund af de usædvanlige og sjældne komplikationer præsenterer vi en af ​​dem.

Klinisk eksempel

Patient K., 60 år gammel, var i afdelingen for hoved- og halstumorer fra Research Institute of Oncology fra 3.08 til 25.11.1983 for kræft i vestibulært strubehoved, trin IIIa, T4N0M0.

Har været syg i to måneder, hvor smerter først dukkede op ved indtagelse, hæshed. Blev ikke behandlet med noget. I 1972 blev han opereret for mavesår. Ved anvendelse på NIIO laryngoskopisk: en tuberøs tumor med ulceration dækkede hele larynxoverfladen af ​​epiglottis og ødelagde den delvist med spredning til venstre halvdel af strubehovedet og infiltrerede den laterale svælgvæg til venstre.

Under fonering er den venstre halvdel af strubehovedet ubevægelig. Der var ingen forstørrede lymfeknuder i nakken. Røntgenundersøgelse af strubehovedet viste tegn på perichondritis. I denne henseende er der udviklet en kombineret metode med kirurgisk indgreb i første fase. 15/8/1983 under generel anæstesi gennemgik patienten en kombineret laryngektomi med resektion af tungeroden og lateral pharyngeal væg til venstre.

Resultatet af histologisk undersøgelse af postoperativt præparat nr. 23320-21 er pladecellekeratiniserende kræft i strubehovedet med spiring af alle dens lag. Faryngedefekten blev syet med en Orselon-tråd. I den postoperative periode, fra den første dag, udviklede patienten betydelig hævelse af tungen, som ikke passede ind i mundhulen..

Ved palpering er tungen blød, smertefri. Denne lymfostase optrådte efter vores mening som et resultat af bred udskæring af tungeroden med svælget og nedsat lymfatisk dræning. Da dette var en usædvanlig komplikation, forsikrede vi patienten og anbefalede, at han selv masserede tungen. Derudover blev han ordineret 1 ml lasix intramuskulært..

Efter 1,5 måneder aftog ødemet, og tungen blev normal i størrelse. På trods af denne komplikation modtog patienten, med hensyn til den kombinerede metode, et kursus af strålebehandling til området af tungeroden og områder med regional metastase i en dosis på 45 Gy.

I øjeblikket er patienten uden tilbagefald og metastaser, sluger frit.

I forbindelse med et betydeligt antal lokale postoperative komplikationer hos patienter efter forlængede og kombinerede operationer var vores opgave at belyse de faktorer, der påvirker forekomsten af ​​sådanne komplikationer..

Helbredende sår

Baseret på analysen af ​​komplikationer hos 851 opererede patienter med strubehovedkræft viste E..S.Ogoltsova (1977), at en af ​​de vigtigste faktorer, der påvirker forekomsten af ​​postoperative komplikationer, er omfanget af kirurgisk indgreb.

Vi undersøgte disse data, når vi udførte 662 radikale operationer. Resultaterne af vores undersøgelser har bekræftet, at antallet af postoperative komplikationer også øges med en stigning i mængden af ​​kirurgisk indgreb (tabel 33)..

Tabel 33. Sårheling afhængigt af operationens volumen

Så efter 44 kombinerede laryngektomier blev sårheling ved primær hensigt kun observeret hos 1/3 af patienterne. Hos de fleste patienter (68,2%) helede sårene ved sekundær hensigt. Den samme situation blev observeret i kombinerede operationer for lokalt fremskreden kræft i mundslimhinden. Efter 49 sådanne operationer blev sårheling ved primær intention kun observeret i 19 (38,5%) tilfælde, sekundær intention - hos 30 (61,6%) patienter..

De opnåede data giver os mulighed for at sige, at en stigning i mængden af ​​operation på det primære fokus er en af ​​de vigtigste faktorer, der påvirker sårheling negativt. Særligt negativt på resultatet af sårheling er inkluderingen i operationens omfang ud over det primære fokus af væv i zoner med regional metastase (fascial-kappeudskæring af halsvævet eller Crayls operation).

Af 45 patienter med strubehovedkræft, der samtidig med udvidet intervention på strubehovedet blev gennemgået operation på lymfeknuderne i nakken, var sårheling ved primær hensigt kun hos 9 (20,0%) og sekundær hensigt med dannelsen af ​​svælgfistler og faryngostomer - i 36 (80,0%).

Vi bemærkede den samme situation efter en kombination af kombinerede operationer på det primære fokus og områder med regional metastase for lokalt avanceret kræft i mundslimhinden. Af 49 opererede patienter blev sårheling ved primær intention kun observeret hos 19 (38,5%) patienter, sekundær intention - hos 30 (61,6%).

Som et resultat kan vi bemærke, at resultatet af sårheling er negativt påvirket af kombinationen af ​​udvidede eller kombinerede operationer for avanceret kræft i strubehovedet og mundslimhinden med operation på lymfeknuderne i nakken, især med Crayl-operationen. Imidlertid fandt vi ikke sådan afhængighed hos patienter efter forlængede og kombinerede operationer for kræft i hovedbund og nakke, underlæbe, skjoldbruskkirtlen..

Tilstedeværelsen af ​​samtidig betændelse i strubehovedet (125 patienter), mundhulen og orofarynx (63 patienter) påvirkede også sårheling negativt, hvilket i disse tilfælde fortsatte med primær intention i kun 21%.

For at forhindre lokale komplikationer efter forlænget og kombineret operation for lokalt fremskreden kræft i strubehovedet og mundslimhinden i nærvær af samtidig betændelse dannede vi planlagt svælg- og orostomi.

En særlig plads i vores studier var optaget af undersøgelsen af ​​effekten af ​​ioniserende virkninger på hyppigheden og arten af ​​lokale komplikationer. Behovet for dette blev forudbestemt af meget modstridende meninger om dette emne op til en fuldstændig benægtelse af eksponering.

Så det overvældende flertal af forfattere mener, at præoperativ bestråling, der reducerer vævets regenerative kapacitet, forværrer sårheling hos patienter med kræft i strubehovedet og mundslimhinden (Puzrin M.E., 1967; Voronova L.E., 1968; Vakker A.V.., 1970; Shelomentsev Yu. A., Soloviev M. A. 1974; Poncet R., 1965; Hiranandani L. N., 1971; Klaus C. J. et al., 1973). På samme tid M. N. Volkova, S. I. Alekseeva (1953), D. B. Astrakhan (1962), A. V. Vasiliev, T. M. Alekhova (1974), Coffinet D. K. et al.... (1973) indikerer, at planlagt præoperativ strålebehandling i doser, der ikke overstiger 40 Gy, ikke fører til en stigning i antallet af komplikationer.

Sådanne modstridende data skyldes, at strålebehandlingsopgaverne ikke altid defineres korrekt både med hensyn til en uafhængig metode i henhold til et radikalt program og som en af ​​komponenterne i kombinationsbehandling. I den henseende er de fleste af de oplysninger, der præsenteres i litteraturen, uforlignelige og kan ikke give en objektiv vurdering af resultaterne af effekten af ​​strålebehandling på sårheling..

Vi har undersøgt arten af ​​sårheling, afhængigt af fokaldosen hos patienter med hudkræft, underlæbe, strubehoved, skjoldbruskkirtlen og mundslimhinden, som gennemgik gamma-behandling før operationen (tabel 34).

Tabel 34. Sårheling afhængigt af doserne af strålebehandling udført før radikal operation

I 167 (44,1%) patienter, der blev bestrålet før operationen, helede såret ved sekundær hensigt. Opmærksomhed henledes på, at antallet af faryngeale fistler og faryngostomer øges med en stigning i fokaldosis af stråling. Det største antal af dem blev observeret ved doser over 60-70 Gy (hos 60 ud af 94 patienter). Nogle defekter i svælget og spiserøret forårsaget af bestråling med en dosis på mindre end 60 Gy var små og lukkede alene, da patienterne blev udskrevet fra hospitalet..

Analyser af lokale postoperative komplikationer kom vi til den konklusion, at med udvidede og kombinerede operationer for lokalt fremskreden kræft i strubehovedet, slimhinden i mundhuleorganerne, skjoldbruskkirtlen såvel som med samtidig radikal excision af halsvævet, patienter med en samtidig inflammatorisk proces (perichondritis osv..), bør der planlægges en planlagt pharyngo-, oro- eller trakeostomi hos dem, der bestråles inden operationen i henhold til det radikale program.

I 173 patienter, der gennemgik planlagt faryngostomi og trakeolaryngostomi under forlængede eller kombinerede operationer efter tidligere strålebehandling, udviklede kun 15 tilfælde vævsnekrose i sårområdet. Resten af ​​den postoperative periode var begivenhedsfri..

Plaster af en planlagt pharyngostomi blev normalt udført på 30-40. dag, hvorimod i tilfælde af en spontant opstået defekt i svælget eller spiserøret, kunne de lukkes tidligst efter 4-6 måneder. Således er en planlagt faryngostomi, orostomi og trakeolaryngostomi i udvidede operationer efter strålebehandling effektive forebyggende foranstaltninger til omfattende sårsuppuration og arrosiv blødning fra de store kar, hals.

Et eksempel på et glat postoperativt forløb efter kombineret operation for lokalt fremskreden larynxcancer er følgende kliniske observation.

Klinisk eksempel

Patient J., 61 år gammel, var i afdelingen for hoved- og halstumorer fra Research Institute of Oncology fra 22.01 til 8.03.1979 på grund af den udbredte gentagelse af larynxcancer med metastaser til lymfeknuderne i nakken til venstre.

Med hensyn til kræft i venstre halvdel af strubehovedet, T2N0M0, fra 30.08 til 1.09.1974 modtog han et forløb med fjern gammagenterapi i en dosis på 61,4 Gy med fuldstændig tumorregression. Jeg følte mig god i fire år. I november 1978 blev tumorrecidiv og metastaser til lymfeknuderne i venstre hals fundet. Den 24. februar 1979 blev en kombineret laryngektomi + Crayls operation til venstre udført.

Under hensyntagen til volumenet af det kirurgiske indgreb, strålebehandling fuldt ud, tilstedeværelsen af ​​perichondritis, gennemgik patienten en planlagt faryngostomi. Resultatet af histologisk undersøgelse af det postoperative præparat nr. 71019-20 - pladecellekeratiniserende kræft med invasion i roden af ​​tungen.

I lymfeknuderne - metastaser af pladecellecarcinom. Det postoperative forløb er glat. Sårheling primært ved primær intention, med undtagelse af tungenes rod, hvor såret helede ved sekundær intention.

Med hensyn til tidspunktet for kirurgisk indgreb i den kombinerede behandling af kræft i strubehovedet og mundslimhinden er vi, ligesom de fleste onkologer, af den opfattelse, at den optimale periode er 2-4 uger efter bestråling i doser på 40-45 Gy.

Desværre gennemgår kun en lille del af patienter med kræft i strubehovedet og mundslimhinden planlagt kombineret behandling i overensstemmelse med de nødvendige doser af præoperativ stråling og tidspunktet for efterfølgende radikal kirurgisk behandling..

De fleste patienter modtager stråling i mængden af ​​en fuld terapeutisk dosis, og derefter udføres en radikal operation på forskellige tidspunkter. Dette fører til fremkomsten af ​​et betydeligt antal postoperative komplikationer forårsaget af strålingsskader på væv..

Af vores 620 patienter, der gennemgik 662 udvidede og kombinerede operationer, blev kun 236 af disse operationer udført i form af en kombineret metode, dvs. først blev der udført et præoperativt behandlingsforløb (i en dosis på 40-51 Gy) og efter 3-4 uger - kirurgisk indgreb. Hos disse patienter (hudkræft - 23, kræft i underlæben - 18, kræft i strubehovedet - 107, kræft i mundslimhinden - 74, kræft i skjoldbruskkirtlen - 16) blev trods omfattende kirurgiske indgreb opnået sårheling ved primær hensigt i 194 tilfælde..

De præsenterede data indikerer, at anvendelsen af ​​stråling i mængden af ​​den fulde terapeutiske dosis er urimelig i kombineret behandling. Derfor er der et akut spørgsmål om overholdelse af rytmen i den kombinerede behandling af lokalt avancerede ondartede tumorer i hoved og nakke..

Når man analyserer komplikationer efter udvidede og kombinerede operationer udført hos 620 patienter med lokalt fremskreden kræft i hovedbunden og halsen, underlæben, strubehovedet, mundslimhinden, skjoldbruskkirtlen samt 42 operationer i området med regional metastase, kan det bemærkes, at sådanne komplikationer kan forekomme både under operationen og i den postoperative periode.

Blandt de komplikationer, der opstår under operationen, er det nødvendigt at navngive blødning fra de store blodkar i nakken, når sidstnævnte er isoleret fra intime metastaser, cerebrovaskulær ulykke efter ligering af den indre halsvene og den fælles halspulsår, pneumothorax, skade på thorax lymfekanalen.

Lignende komplikationer under 662 udvidede og kombinerede operationer forekom hos 9 (1,3%) patienter. Generelle postoperative komplikationer blev observeret hos 51 (7,7%) patienter. De mest almindelige var lungebetændelse (24 eller 3,6% af patienterne) og komplikationer fra det kardiovaskulære system (11 eller 1,6% af patienterne).

Undersøgelser udført på 620 patienter med en udbredt tumorproces i hovedbunden og halsen, underlæben, strubehovedet, mundslimhinden, skjoldbruskkirtlen afslørede tegn på respiratorisk dysfunktion hos 56,1% af dem, dystrofiske ændringer i myokardiet - i 81.3 %.

Samtidige sygdomme, der øger risikoen for operation, blev noteret i 86 (18,3%). I denne henseende bør præoperativ præparat omfatte brugen af ​​afgiftning og antibakteriel terapi, som forbedrer aktiviteten i åndedræts- og kardiovaskulære systemer og normaliserer homeostase..

Undersøgelsen af ​​årsagerne til generelle postoperative komplikationer tillod os at udvikle generelle kontraindikationer til udførelse af udvidede og kombinerede operationer for lokalt avanceret kræft i hovedbunden og nakken, underlæben, strubehovedet, mundslimhinden, skjoldbruskkirtlen.

Sådanne kontraindikationer er grad III hjertesvigt, hypertension med symptomer på nyresvigt, kakeksi, hjertefejl i dekompensationsstadiet, kronisk lungebetændelse med abscessdannelse, levercirrose, aktiv lungetuberkulose osv..

Det vigtigste sted blandt postoperative komplikationer er besat af uoverensstemmelse mellem suturer og sår suppuration, dannelse af fistler, oro- og pharyngostomas. Sådanne komplikationer, der i høj grad forværrede den postoperative periode, blev noteret hos 35,4% af de patienter, vi opererede..

Særligt alvorlige komplikationer opstår med omfattende sårsuppuration, hvilket ofte fører til arrosiv blødning fra den fælles halspulsåren. Halsvævsnekrose med arrosiv blødning fra halspulsåren forekom hos 11 (1,5%) opererede patienter.

Undersøgelsen af ​​de faktorer, der påvirker forekomsten af ​​disse komplikationer, viser at de vigtigste er spredning af tumorprocessen, operationens volumen, tilstedeværelsen af ​​samtidig betændelse i strubehovedet, mundhulen, oropharynx, tidligere strålebehandling i en fokaldosis på over 50 Gy samt metoden til suturering pharyngeal defekt efter laryngectomy. En korrekt vurdering af ovenstående faktorer hjalp os med at udvikle en række tiltag for at undgå disse alvorlige komplikationer..

Så med udvidede og kombinerede operationer for lokalt fremskreden kræft i strubehovedet, slimhinden i mundhulen, skjoldbruskkirtlen såvel som med samtidig radikal udskæring af halsvævet, tilstedeværelsen af ​​samtidig inflammatoriske processer hos patienter (perichondritis osv.), Der blev bestrålet før operationen ifølge det radikale program, er det nødvendigt at yderligere dække halspulsårerne i hele længden med pedikelflapper skåret fra de lange scalene muskler og danne planlagt pharyngo-, oro- eller trakeostomi.

Til forebyggelse af abscess lungebetændelse og truslen om kvælning efter udvidede og kombinerede operationer for kræft i mundslimhinden og skjoldbruskkirtlen er det nødvendigt proaktivt at pålægge en planlagt trakeostomi.

Brug af de værktøjer, vi har udviklet, har reduceret risikoen for udvidede og kombinerede operationer markant.

Artikler Om Leukæmi