Den vigtigste del af den kombinerede og komplekse behandling af brystkræft er kirurgisk indgreb, der involverer fjernelse af ikke kun den primære tumor, men også det første niveau lymfesamlere..

I dag ligger brystkræft i Den Russiske Føderation først i strukturen af ​​forekomsten af ​​den kvindelige befolkning - 19,5%.

I 2000 var sygdommen 44 840 tilfælde, dødelighed - 21 707 tilfælde, hvoraf dødeligheden det første år efter diagnosen blev stillet - 11,8%.

Den vigtigste del af den kombinerede og komplekse behandling af brystkræft er kirurgisk indgreb, der involverer fjernelse af ikke kun den primære tumor, men også det første niveau lymfesamlere. I 1959 undersøgte R.TurnerWarwick i et eksperiment med radioaktivt guld stierne for lymfeudstrømning afhængigt af injektionsstedet for lægemidlet i brystkirtlen og fandt, at 75% af stoffet spredte sig uanset injektionsstedet i retning af de aksillære lymfeknuder og 25% i parasternale noder.

Således modtager både aksillære og parasternale lymfeknuder lymfe fra enhver kvadrant i brystet og er den første fase af regional lymfogen metastase..

Ifølge klassiske begreber er parasternale lymfeknuder en af ​​de vigtigste barrierer for udstrømning af lymfe fra brystvæv. I henhold til litteraturen påvises metastatiske læsioner i dette reservoir hos 15,7-55% af radikalt opererede patienter [3-5]. Pålidelig information om tilstanden i den parasternale zone er af grundlæggende betydning, da den metastatiske læsion af sidstnævnte ifølge den internationale klassifikation TNM betragtes som N3, og stadiet i processen, uanset kategori T eller beskadigelse af aksillær gruppe af lymfeknuder - som III B.

Blandt de mange prognosefaktorer (tilbagefaldsfrit forløb af sygdommen, varighed og livskvalitet) er tumorprocessens trin det mest betydningsfulde og bestemmer for det meste praktisk valg af behandlingstaktik..

Topografiske og anatomiske træk ved den parasternale lymfesamler (lille størrelse og tæt på vitale organer) skaber objektive vanskeligheder med at diagnosticere dens virkelige tilstand på det stadium af præoperativ undersøgelse.

Metoden til indirekte radioisotop lymfoscintigrafi af den parasternale zone blev først foreslået af Rossi R. et al. i 1962 blev 198Au kolloidt guld injiceret i vævet under brystbenets xiphoid-proces. Retentionen af ​​kolloide partikler i lymfeknuderne i den parasternale zone bestemmer deres visualisering 24 timer efter injektionen. I fravær af metastatiske læsioner i lymfeknuderne opstår der en ensartet ophobning af lægemidlet. Tværtimod, i tilfælde af udvikling af metastaser forekommer ophobning af lægemidlet ikke..

Metoden blev let tolereret af patienter, havde ingen bivirkninger og komplikationer. Polydispersiteten af ​​radioaktivt kolloidt guld førte imidlertid til dens ujævne fordeling, hvilket reducerede pålideligheden af ​​de opnåede resultater..

Ud over 198 Au kolloidalt guld blev radioaktivt technetium 99m Tc brugt til lymfoscintigrafi. Dette lægemiddel havde fordelen ved hurtigere ophobning i lymfeknuderne (2-3 timer), hvilket forkorter studietiden..

I 1977 E.N. Gunes analyserede resultaterne af præoperativ parasternal lymfoscintigrafi udført med 99m Tccolloid hos 1.072 brystkræftpatienter. Metastatisk læsion af lymfeknuderne blev bekræftet ved histologisk undersøgelse i 16% på sygdomsstadiet I.

I 1979 M.P. Osborne et al. 99m Tskolloid blev injiceret i kapperne i rectus abdominis muskler hos 34 patienter med stadium I brystkræft. Læsionen fra den parasternale samler blev påvist hos 13 patienter, hvoraf i 12 tilfælde lymfoscintigrafidata faldt sammen med resultaterne af histologisk undersøgelse.

Ifølge L.D. Ostrovtseva, V.Z. Agranata (1983) ud af 112 patienter med central og medial lokalisering af brystkirteltumorer, metastaser til parasternale lymfeknuder, der efterfølgende blev diagnosticeret histologisk, blev påvist i 64,7% af tilfældene ved hjælp af lymfoscintigrafi. Forfatterne mente, at kombinationen af ​​lymfoscintigrafi og transsternal flebografimetoder øger pålideligheden af ​​at vurdere tilstanden til den parasternale samler i den undersøgte patientgruppe til 82,3%.

Ifølge forskellige forskere varierer pålideligheden af ​​radioisotop lymfoscintigrafi fra 50-98%. Spredningen af ​​indikatorer skyldes fraværet af en klar scintigrafisk semiotik af patologisk ændrede lymfeknuder, ligheden af ​​data i reaktiv hyperplasi, lipomatose, fibrose i lymfeknuden med dens metastatiske læsion. Pålideligheden af ​​de opnåede data falder, når størrelsen af ​​metastaser falder, hvilket gør det utilgængeligt at bestemme mikrometastatiske læsioner af parasternale lymfeknuder.

Forskellen mellem kræft og sunde celler kan kvalitativt og kvantitativt demonstreres ved anvendelse af monoklonale antistoffer rettet mod specifikke tumorassocierede antigener udtrykt på overfladen af ​​kræftceller. Teknikken til brug af mærkede monoklonale antistoffer til in vivo-billeddannelse kaldes radioimmunoimaging..

Det første arbejde dedikeret til brugen af ​​immunoscintigrafi med polyklonale antistoffer mod kræftembryonalt antigen (CEA) i brystkræft blev offentliggjort i 1979 af F. DeLand, D.M. Goldenberg.P. Lind et al. (1997) undersøgte de diagnostiske egenskaber ved radioimmunoscintigrafi (RIS) med 99m Tc-mærkede monoklonale antistoffer til påvisning af maligne brysttumorer samt muligheden for at få yderligere information fra konventionelle metoder. 27 patienter gennemgik plan scintigrafi og single-foton emission computertomografi (SPECT).

Diagnosen blev verificeret morfologisk.

Det blev vist, at følsomheden og specificiteten af ​​RIS var henholdsvis 88 og 75% for henholdsvis primære og tilbagevendende tumorer, og påvisningshastigheden af ​​metastaser var 67%.

Konklusionen blev draget: RIS giver yderligere information, der er vigtig for at vælge en passende behandlingsplan.

Polyklonale antistoffer er ikke helt tumorspecifikke. De udtrykkes også af normale brystceller. En anden kendsgerning, der reducerer muligheden for at bruge monoklonale antistoffer, er deres lave evne til at trænge igennem tumoren og manglende evne til at nå alle dens zoner i en mængde, der er tilstrækkelig til visualisering..

Lymfoimmunoscintigrafi (mærket monoklonalt antistof lymfoscintigrafi - MAB'er). Dyreforsøg har bekræftet, at introduktionen af ​​MAB'er i lymfekarene kan afsløre tilstedeværelsen af ​​metastaser i lymfeknuderne. På trods af det høje niveau af følsomhed (80-86%) og specificitet (88-92%) anvendes lymfimmunoscintigrafi ikke i vid udstrækning i klinisk praksis på grund af langsom kinetik og biodistribution af RP.

Der er rapporter om den vellykkede anvendelse af computertomografi (CT) både til diagnose af metastatiske læsioner i lymfeknuderne i den parasternale zone og til en mere nøjagtig beregning af dosis af strålebehandling for at undgå strålingsskader på mediastinumorganerne..

Normale størrelser af parasternale lymfeknuder spænder fra 0,2 til 1,0 cm. Opløsningen af ​​CT-metoden tillader ikke detektion af lymfeknuder med en diameter på mindre end 0,5 cm. Hvis en lymfeknudediameter er på op til 1 cm, er dets mikrometastatiske læsion ikke ekskluderet. CT-tegn karakteristiske for metastatiske læsioner af regionale lymfeknuder i brystkræft blev udviklet af N.F. Shishmareva (1997): en stigning i størrelsen på lymfeknuder på mere end 1,5 cm, en stigning i antallet af lymfeknuder på den berørte side, fusion af lymfeknuder i konglomerater, en krænkelse af klarheden i konturerne af lymfeknuder eller deres konglomerater.

Mere nøjagtig information om tilstanden til den parasternale samler opnås ved en kombination af computertomografi med lateral radiografi af lungerne, ultralydsekografi med høj opløsning, magnetisk resonansbilleddannelse og radioisotop lymfoscintigrafi.

Magnetisk resonansbilleddannelse (MR) er blevet en af ​​de førende diagnostiske metoder i de senere år. De vigtigste fordele ved MR inkluderer: tredimensionel karakter af de opnåede billeder, naturlig kontrast fra bevægende blod, fravær af artefakter fra knoglevæv, høj differentiering af blødt væv, ikke-invasivitet, uskadelighed.

MR af brystkirtlerne er en meget informativ metode til diagnosticering af tumorer: Metodens følsomhed er tæt på 95%, men specificiteten forbliver lav (67-80%) og afhænger af tilstanden af ​​kirtelvævet. Kontrast bruges til at øge specificiteten.

Diagnose af brystkræftmetastaser til parasternale lymfeknuder med en diameter mindre end 10 mm er vanskelig.

I 1997 E. Breitenhuber et al. Hos 29 patienter med brystkræft blev de diagnostiske egenskaber ved plan scintigrafi (PS) med 99m T-tetrofosmin og dynamisk MR med gadoliniumkontrast sammenlignet. Det blev vist, at følsomheden og specificiteten af ​​PS med 99m T-tetrofosmin var henholdsvis 86 og 86%, SPECT med samme RP - 93 og 71% og MRI - 93 og 86%.

Det konkluderes, at PS med 99m T-tetrofosmin og MRI-kontrastforbedring er værdifulde diagnostiske tilføjelser til standard mammografi.

De største ulemper ved MR inkluderer: en tilstrækkelig lang tid, der kræves for at opnå billeder, hvilket fører til udseende af artefakter fra åndedrætsbevægelser; umulighed af at undersøge patienter med klaustrofobi, kunstige pacemakere.

De høje omkostninger ved udstyr og dets drift, særlige krav til de lokaler, hvor enhederne er placeret (afskærmning mod interferens), begrænser muligheden for udbredt brug af denne undersøgelse..

Positronemissionstomografi (PET) er en metode til radionukliddiagnostik baseret på brugen af ​​forskellige midler (monosaccharider, fedtsyrer, aminosyrer, hormoner, antistoffer, peptider osv.) Mærket med positronemitterende radioisotoper.

Den første anvendelse af PET til undersøgelse af patienter med brystkræft var baseret på undersøgelsen af ​​iltudnyttelse af tumoren, baseret på det faktum, at tumorblodforsyningen i brystkirtlen er mere aktiv, og det samlede iltforbrug er højere end i sundt væv. I øjeblikket er den mest populære RP for PET 18 Ffluorodeoxy glucose (18 FFDG), som kan bruges til at bestemme det øgede forbrug af glucose i kræftceller..

Blandt de mange forskellige diagnostiske metoder inden for nuklearmedicin giver PET en unik mulighed for at visualisere resultaterne af biologiske processer in vivo med høj rumlig opløsning..

Ved hjælp af isotoper af elementer, der konstant er til stede i menneskekroppen (11C, 13N, 15O, 18F), kan man opnå RP.

Disse inkluderer mærkede monosaccharider, aminosyrer, hormoner osv..

Positronemissionstomografi giver dig mulighed for at lokalisere det mærkede middel på celleniveau og få dets billede, der afspejler tumorens biologiske aktivitet.

PET afspejler lokale metaboliske processer i væv. Når 18 Ffluoride deoxyglucose anvendes som markør, akkumuleres RP i celler i form af phosphater. Lokal intracellulær glykolyse bestemmes 40 minutter efter injektion.

I 1997 J. Ruhlmann et al. udført PET af brystkirtlerne ved anvendelse af 18 F-deoxyglucose hos 104 patienter med regionale metastaser af brystkræft. Sammenlignet med andre forskningsmetoder var PET mere følsom end ultralyd, røntgen CT og MR.

PET er kendetegnet ved et stort potentiale for tidlig diagnose af lymfeknudemetastaser på grund af identifikationen af ​​metabolisk aktive væv. En begrænsning af metodens følsomhed er metastasens diameter mindre end 1 cm. PET giver mulighed for visualisering af både den primære tumor og metastaser, hvilket repræsenterer en effektiv metode til bestemmelse af brystkræftstadiet.

Der er en række forhindringer for den udbredte introduktion af PET i daglig klinisk praksis. Først og fremmest er FDG et kortvarigt nuklid, og derfor kan PET kun udføres i medicinske centre, der ligger tæt nok på cyclotroner, der producerer positronemitterende radiofarmaka, og de høje omkostninger ved det anvendte udstyr tvivler på den økonomiske gennemførlighed af denne undersøgelse i daglig klinisk praksis..

Den moderne diagnostiske metode for nuklearmedicin er scintimammografi (SMM), baseret på distributionen af ​​diagnostiske radiofarmaka (RFP) med øget tropisme til ondartede brystsvulster. SMM udføres ved hjælp af et gammakamera (plan scanning og emission gammatomografi). Den mest anvendte RFP til gammascintigrafi i dag er 99m Tstechnetril. Mekanismen for inkorporering af 99m Tsmethoxyisobutylisonitril (MIBI) i kræftceller er i øjeblikket godt forstået. TCMIBI på 99 m kommer ind i ondartede celler langs en elektrisk gradient..

Chiuet al. viste, at 99m TsMIBI er en lille lipofil kation, der fanges af cytoplasma og mitokondrier i overensstemmelse med det negative transmembranpotentiale, denne proces er energiafhængig. DelmonMoingeon et al. viste for første gang, at 99m TsMIBI er mere aktivt indarbejdet i kræftceller. Muligvis forekommer inklusion, når der anvendes anden kationisk lipofil RP mærket med 99m Tc, på grund af deres affinitet for mitokondrier (tetrofosmin, furifosmin, teboroxim).

99m TsMIBI er inkluderet i tumorer fra forskellige lokaliseringer. I begyndelsen af ​​90'erne blev billeder af lungekræft, osteosarkom, lymfeknudehyperplasi og hjernegiom først opnået ved hjælp af 99m TsMIBI. Undersøgelser med 99m TCMIBI eller tetrofosmin har vist høj følsomhed (90%), men variabel specificitet for håndgribelige læsioner. Scintigrafi supplerer mammografidata godt og tillader detektion af læsioner i aksillære lymfeknuder.

Ifølge E. Piperkova et al. (1996), 30 patienter med brystkræft gennemgik forskning ved hjælp af plan radionuklid mammografi (PM) og SPECT.

Forholdet mellem akkumulering af radionuklid på siden af ​​læsionen af ​​de regionale lymfeknuder og i de kontralaterale symmetriske områder blev vurderet.

Akkumuleringen af ​​RP i den primære tumor blev sammenlignet med akkumuleringen i den anden brystkirtel og myokardiet.

Sammenlignende analyse af PM- og SPECT-metoder afslørede følsomhed - 69%; specificitet - 93% og nøjagtighed - 76% for PM og 97; 93 henholdsvis 96% for SPECT.

PM og SPECT med 99m TcMIBI er ikke-invasive metoder, der forbedrer diagnosen af ​​brystkræft og muliggør postoperativ kontrol af kirurgisk radikalitet og identificerer tilbagefald og metastaser under opfølgningen.

I et værk udgivet af W.Yu. Ussov et al. (1997), 26 patienter med trin T 1–3 N 1-3 M 0–1 brystkræft gennemgik komparative undersøgelser af SPECT med 99 m TcMIBI og bryst-MR for at detektere fjerne metastaser i aksillær, supraklavikulær og subclavian, øvre og nedre parasternale lymfeknuder.

SPECT blev udført i henhold til standardprotokollen, og 3D MR blev udført 1 dag efter SPECT i T1-, T2- og protontæthedsvejningstilstand. Billederne opnået ved begge metoder blev kombineret ved hjælp af en computer. SPECT afslørede 112 lymfeknuder med øget ophobning af RP. Af disse var MR negativ i 43 tilfælde. Den største uoverensstemmelse i dataene var for parasternale metastaser. Det blev konkluderet, at SPECT er at foretrække frem for MR ved påvisning af brystkræftmetastaser.

Ifølge V. Ivancevic et al. (1997) gennemgik 35 patienter med brystkræft plan scintigrafi og SPECT med 99m T-tetrofosmin i en dosis på 750 MBq og 18 FFDG i en dosis på 370 MBq. Lymfeknudeinddragelse blev påvist hos 11 patienter. Det blev vist, at den samlede følsomhed ved påvisning af primær og metastatisk foci ved plan scintigrafi med FDG og tetrofosmin var henholdsvis 59 og 63%, og SPECT med samme RPE var henholdsvis 81 og 63%. Det blev konkluderet, at SPECT med 18 FFDH har den højeste følsomhed til påvisning af primære og metastatiske brysttumorer blandt de 4 undersøgte metoder..

H. Palmedo et al. (1996) 17 patienter gennemgik sammenlignende undersøgelser af nøjagtigheden af ​​detektion af brysttumorer ved hjælp af PET med 18 FFDG og scintimammografi med 99m TcMIBI, udført i PM- eller SPECT-tilstand i udsat position. Korrektioner for strålingsdæmpning under PET og SPECT blev indført baseret på resultaterne af transmissionsmålinger.

Data opnået ved begge metoder blev verificeret ved histologisk undersøgelse. Af 11 primære tumorer blev 8 visualiseret ved hjælp af PET og SPECT med samme følsomhed - 91%. I to tilfælde med små tilbagefald var begge metoder ineffektive. Hos 6 patienter med godartede tumorer gav begge metoder et falsk positivt resultat (specificitet 83%). Det blev konkluderet, at PET med 18 FFDG og SPECT med 99m TcMIBI har omtrent den samme nøjagtighed til påvisning af brysttumorer.

I 2000-2002 gennemgik 102 patienter med brystkræft i radiokirurgisk afdeling i det russiske onkologiske center en række undersøgelser, der bestod af følgende sekventielle stadier:

• plan scintimammografi (SMM);

• kirurgisk behandling, herunder radikal resektion af brystet eller mastektomi med thorakoskopisk parasternal lymfeknude dissektion. SMM blev udført af RP 99m Tstechnetril (MIBI) ved intravenøs administration i en dosis på 370-540 MBq. Statisk polyppositional scintigrafi blev udført 10-15 minutter efter indsættelse i "hængende bryst" -positionen. Umiddelbart efter den statiske undersøgelse blev der foretaget en emissionstomografi af brystet.

Fortolkningen af ​​de opnåede data bestod i at bestemme foci for øget ophobning af RP i brystkirtlen og i regionerne med regionale lymfeknuder.

Af 102 patienter blev 58 (56,9%) metastaser til aksillære lymfeknuder bekræftet ved histologisk undersøgelse. I den plane undersøgelse blev der opnået to falske negative resultater, hvoraf den ene blev visualiseret i SPECT-tilstand. Materiel forarbejdning efter den almindeligt accepterede formel til beregning af følsomhed og specificitet
demonstreret følsomhed 96,5% og specificitet 95,4%.

For SPECT var disse resultater derfor 98,2 og 97,7%.

I 24 tilfælde ud af 102 (23,5%) blev metastaser til parasternale lymfeknuder bekræftet ved histologisk undersøgelse. Fem falske negative resultater blev opnået fra plane SMM-data (følsomhed -79,1%, specificitet - 100%), der blev ikke fundet et enkelt falsk positivt resultat.

SPECT-følsomhed ved påvisning af metastaser over for den parasternale lymfesamler var 95,8%, specificitet - 100%.

Derfor giver den diagnostiske værdi af plan og enkeltfotonemission computertomografi os mulighed for at evaluere dem som informativt vigtige og yderst følsomme metoder til påvisning af metastaser i aksillære og parasternale lymfeknuder. Det er dog indlysende, at SPECT kommer frem som en mere følsom og specifik metode til visualisering af metastatiske aksillære og især parasternale lymfeknuder..

Parasternale lymfeknuder

Brystkræft (BC) har i mange år haft den første rang blandt onkologiske sygdomme hos kvinder [2, 19]. I Rusland, i strukturen for forekomsten af ​​ondartede svulster, tager brystkræft også 1. pladsen og beløber sig til 19,8%. I SNG-landene var forekomsten af ​​brystkræft ifølge data for 2008 41,0 pr. 100.000 indbyggere. I dynamikken med standardiserede hyppigheder af brystkræftincidens i Rusland var stigningen 1,8% over 5 år [6]. Brystkræft indtager en førende position i strukturen af ​​onkologisk dødelighed hos befolkningen i Rusland og udgør 17,1%. Brystkræft har den største effekt på at reducere kvinders gennemsnitlige forventede levetid. Tabet af leveår for kvinder med brystkræft er 17-21 år [5]. I forbindelse med stigningen i sygelighed er søgningen efter de mest effektive metoder til diagnose og behandling af brystkræft presserende. I øjeblikket er den vigtigste komponent i den kombinerede og komplekse behandling af brystkræft kirurgisk indgreb med fjernelse af ikke kun den primære tumor, men også lymfesamlerne på det første niveau, ofte uden bekræftelse af beskadigelse af lymfeknuderne på det præoperative stadium [14, 47]. Det er bevist, at parasternale lymfeknuder er en af ​​de vigtigste barrierer for udstrømning af lymfe fra brystvæv, især fra dens mediale og centrale sektioner [2, 8, 11, 16, 17, 19].

På trods af de betydelige fremskridt inden for kirurgisk behandling, lægemiddel- og strålingsbehandling er langtidsresultaterne af behandling af BC-patienter med små primære tumorstørrelser dog utilfredsstillende, 5-årig samlet overlevelse i klinisk fase I brystkræft er imidlertid 87-93%, 10-årig-56- 90% [31]. Ifølge mange forfattere kan dette skyldes en ukendt læsion af den parasternale lymfesamler og som følge heraf brugen af ​​utilstrækkelige adjuvansbehandlingsmetoder [1, 38].

Metastaser i parasternale lymfeknuder med centrale og mediale lokaliseringer påvises ifølge litteraturen hos 15,7-60% af radikalt opererede patienter, uanset trin i processen [13, 15, 16, 18, 20]. Når tumoren er placeret i den mediale og centrale del af brystkirtlen, når læsionen af ​​de parasternale lymfeknuder 22,9%, læsionen af ​​kun de parasternale lymfeknuder detekteres ifølge forskellige forfattere i 8,6% [9] og op til 15% (6,0-15, 0%) af patienterne [2]. Samtidig er hyppigheden af ​​metastase til den parasternale samler 6-9% hos patienter med negative lymfeknuder i aksillaen og 28-52% hos patienter med positive knuder [37]. Parasternale lymfeknuder er ikke tilgængelige til rutinemæssig klinisk forskning. For at øge effektiviteten af ​​præoperativ verifikation af læsionen af ​​den parasternale samler i forskellige år blev det foreslået: transsternal flebografi [7, 12, 18, 25, 30, 39], indirekte radioisotop lymfoscintigrafi af den parasternale region ved hjælp af kolloidt guld Au 198 [12, 36] og Tc 99t-sulfat [29, 34], ultralyd [35, 44], computertomografi [21, 23, 26] og magnetisk resonansbilleddannelse ved anvendelse af et paramagnetisk middel [28, 40]. Ovenstående metoder til diagnosticering af metastatiske læsioner i den parasternale lymfesamler på det præoperative stadium tillader ikke påvisning af små metastaser i de parasternale lymfeknuder, har utilstrækkelig følsomhed og specificitet, nøjagtigheden af ​​moderne diagnostiske metoder overstiger ikke 72,0-95,0% [19], og hyppigheden af ​​fejlagtige konklusioner når 25-30% [4, 24]. Mere nøjagtige oplysninger om tilstanden i det parasternale reservoir opnås ved en kombination af diagnostiske metoder, men de høje omkostninger rejser tvivl om den økonomiske gennemførlighed af forskning [8]. Moderne forskningsmetoder (ekkografi, beregnet og magnetisk resonansbilleddannelse, radionukliddiagnostik) kan således ikke give et klart svar om tilstedeværelsen eller fraværet af metastaser i lymfeknuderne [3]. Den eneste pålidelige og signifikante metode til diagnosticering af lymfogen metastase er morfologisk undersøgelse af lymfeknuder [3, 19].

Metoden til lymfekortlægning og biopsi af sentinel lymfeknude, som nu er meget udbredt i verden, har genoplivet forskernes interesse i problemet med metastase til parasternale lymfeknuder [19]. Konceptet med den såkaldte sentinel lymfeknude, der primært udfører udstrømning af lymfe fra det berørte område, blev fremsat i 1977 [27]. For at søge efter sentinellymfeknuder blev der foreslået en indirekte kontrastlymfangiografimetode, som ikke blev brugt i vid udstrækning på grund af manglende evne til at identificere sådanne lymfeknuder under operationen. Derfor blev der foreslået en undersøgelse ved hjælp af et farvestof, hvormed noderne blev farvet og blev synlige under operationen [43].

I øjeblikket anvendes radioisotopmetoden ved brug af en bærbar gammascanner i mange klinikker i Europa og USA i vid udstrækning til at identificere sentinel lymfeknuder, som blev foreslået for mange år siden og ikke har gennemgået nogen væsentlige ændringer [22]. Denne metode anvendes til at løse problemet med volumenet af lymfadenektomi i tumorer med forskellig lokalisering, hovedsageligt hos patienter med hudmelanom og brystkræft [41]. Blandt fordelene ved metoden er det nødvendigt at indikere sammen med et højt informationsindhold evnen til at bestemme placeringen af ​​sentinel lymfeknuder, herunder parasternale, direkte gennem huden. Derudover kan sentinelknuden fjernes gennem et lille snit; når du skærer vævet, kan du til enhver tid kontrollere lokaliseringen af ​​knudepunktet og retningen af ​​snittet (derefter arbejde i henhold til standardskemaet); du kan altid sørge for, at den virkelig sentinel lymfeknude blev fjernet; metoden gør det muligt at detektere tilstedeværelsen af ​​resterende lymfeknuder, der akkumulerer radioaktivt kolloid, for at kontrollere renheden af ​​operationsfeltet; metoden er enkel, nem og hurtig at udføre, og dens følsomhed er høj [3]. Det er bevist, at en målrettet undersøgelse af tilstanden til den parasternale lymfesamler gør det muligt at identificere metastatiske læsioner af lymfeknuderne i denne zone og etablere den sande fase af processen. På samme tid er effektiviteten af ​​de diagnostiske teknikker, der anvendes til dette formål, ikke den samme: det er pålideligt oftere, at nederlaget for de parasternale lymfeknuder etableres med videothorakoskopisk parasternal lymfeknude dissektion, da i dette tilfælde alle parasternale lymfeknuder fra I til IV interkostalrum fjernes. Når man bruger metoden med åben biopsi af parasternale lymfeknuder, fjernes lymfeknuder kun fra det første interkostale rum [2]. Metastatisk læsion af den parasternale lymfesamler er et af nøglespørgsmålene til bestemmelse af taktikken til behandling af brystkræftpatienter. Dette skyldes det faktum, at en forkert vurdering af prævalensen af ​​processen fører til utilstrækkelig postoperativ behandling, mens en nøjagtig bestemmelse af sygdomsstadiet, især identifikationen af ​​fraværet af beskadigelse af de parasternale lymfeknuder, vil reducere mængden af ​​postoperativ strålebehandling, hvilket fører til et fald i komplikationer efter stråling og en forbedring af patienternes livskvalitet [ 2, 17].

I dag, på trods af visse succeser i den kombinerede og komplekse behandling af brystkræft, er kirurgisk indgreb stadig det grundlag, hvorpå man kan bygge en behandlingsplan. I dette tilfælde skal den kirurgiske behandling svare til den formulerede i 1960 af A.I. Kræftprincippet om onkologisk radikalisme, som i brystkræft involverer fjernelse af ikke kun et organ med en primær tumor og omgivende væv, men også en bred excision af regionale lymfeknuder og væv - som den første fase af regional metastase. Med lymfogen metastase af brystkræft, især med dens centrale og mediale lokalisering, er en af ​​læsionerne de parasternale lymfeknuder. Det skal dog huskes, at fjernelse af væv fra lymfeknuderne øger antallet af komplikationer betydeligt. I denne henseende er det relevant at udføre lymfeknude-dissektion ikke profylaktisk, men ifølge indikationer, dvs. i nærvær af metastaser i lymfeknuderne [8].

I litteraturen præsenteres værker for at bestemme de faktorer, der påvirker hyppigheden af ​​skade på den parasternale lymfesamler i den centrale lokalisering af tumoren [17, 14, 10]. Som et resultat af undersøgelserne blev det konkluderet, at hyppigheden af ​​metastatiske læsioner af parasternale lymfeknuder i brystkræft fra centrale lokaliseringer er statistisk signifikant påvirket af graden af ​​skade på den aksillære lymfesamler (p = 0,01). Patienter med læsioner i den parasternale samler viste et statistisk signifikant fald i den samlede og sygdomsfri 3- og 5-års overlevelse (p = 0,05). Undersøgelsen opnåede ikke en pålidelig signifikant indflydelse af sådanne faktorer som morfologisk struktur (tilstedeværelse af infiltrerende blandet kræft), knudestørrelse, tumorreceptorstatus for tumorknudepunktet; vi kan kun tale om den eksisterende tendens: i nærvær af disse faktorer registreres metastase oftere (p = 0,22). Disse faktorer skal tages i betragtning, når der planlægges adjuverende behandling [17].

I øjeblikket modtager en vis procentdel af patienter med negative aksillære lymfeknuder og T1-tumorer ikke adjuverende systemisk behandling baseret på kriterierne for aksillær lymfeknudestatus, tumorstørrelse, histologiske egenskaber eller alder [1, 33]. Identifikationen af ​​de involverede parasternale lymfeknuder kan føre til ændringer i systemisk adjuvansbehandling og strålebehandling hos patienter med T1-tumorer [1, 33]. Desuden forudsiger den risikomodel, der blev foreslået tilbage i 1983 [49] niveauet af metastase til denne regionale zone for T1-tumorer med negative aksillære lymfeknuder i 6-14% af tilfældene med en frekvens, der varierer med alderen. I det sidste årti er teknikken til biopsi af de indre thorax "sentinel" lymfeknuder i stigende grad blevet brugt til vurdering af tilstanden af ​​parasternale lymfeknuder [19, 48]. Forekomsten af ​​metastatiske læsioner af parasternale lymfeknuder, der er præsenteret i resultaterne af nogle undersøgelser, er imidlertid lavere end forventet og varierer fra 0 til 4% [48]. Denne uoverensstemmelse er hovedsageligt forbundet med manglerne ved intraoperativ påvisning af den "sentinel" indre thoraxlymfeknude [19]. Så ifølge forfatterne, der udførte parasternale biopsier ikke kun hos patienter med radioabsorption i kæden af ​​parasternale lymfeknuder, men også uden absorption, blev metastatiske knuder fundet hos 8,8% af patienterne blandt dem, i hvilke der i det hele taget blev fundet interne thoraxlymfeknuder [32]. Ifølge andre data [46] blev involverede parasternale lymfeknuder fundet hos 9 (15%) ud af 50 patienter uden radioabsorption i den retrosternale kæde og hos 1 (4%) af 24 patienter med radioabsorption. I denne henseende er identifikationen af ​​den indre thorax "sentinel" lymfeknude stadig i det eksperimentelle stadium. Derudover har teknikken til biopsi af den sentinale parasternale lymfeknude sine egne komplikationer: sekundær pneumothorax, blødning, knusning af den kystnære brusk såvel som dannelsen af ​​et yderligere ar i tilfælde af radikal resektion af brystkirtlen med en tumor af ikke-medial lokalisering [33].

Ifølge litteraturen er videothorakoskopisk parasternal lymfadenektomi (VTSPL) blottet for ulemperne, der er forbundet med sentinel lymfeknudebiopsi, og antallet af intra- og postoperative komplikationer er ubetydeligt [1, 8, 11, 19, 20]. Mindre traumatisering af videthoracoscopic parasternal lymfadenektomi er nu bevist og er uden tvivl, men den onkologiske radikalisme af interventionen, dens tilstrækkelighed i sammenligning med den traditionelle (åben), ifølge nogle forfattere, kræver yderligere undersøgelse med hensyn til resultaterne af operationen på lang sigt [8]. En komparativ vurdering af effektiviteten og den diagnostiske betydning af videothoracoscopic parasternale lymfeknude dissektion og åben biopsi af parasternale lymfeknuder ved diagnosticering af tilstanden af ​​lymfeapparatet i parasternal zone er vist i [2]. Den diagnostiske værdi af videothoracoscopic parasternal lymfeknude dissektion i fase IIb brystkræft for at identificere metastatisk påvirkede lymfeknuder i denne zone er højere sammenlignet med åben biopsi af parasternale lymfeknuder og udgjorde 19,0% sammenlignet med 10,8% [2]. Det har vist sig, at fuldstændig fjernelse af parasternalt væv under videothorakoskopisk parasternal lymfeknude-dissektion efterfulgt af strålebehandling til dette område hos patienter med identificerede metastaser forbedrer signifikant det samlede (89,5 ± 3,6%) og tilbagefaldsfrit (79,5 ± 4,5%) 5- sommeroverlevelsesraten for patienter med stadium II b brystkræft sammenlignet med patienter, der fik interstitiel strålebehandling til den parasternale zone med hensyn til kombineret og kompleks behandling (henholdsvis 78,9 ± 3,7 og 74,3 ± 4,2%). Den samlede 5-årige overlevelsesrate i gruppen af ​​fase T2N1M0-patienter, der gennemgik interstitiel strålebehandling i kombination med radikal brystresektion var 78,2 ± 3,8%, og blandt patienter, der gennemgik videothorakoskopisk parasternal lymfeknude-dissektion, var den 89,5 ± 3,6% med samme mængde kirurgisk indgreb. De samlede 5-årige og gentagelsesfrie overlevelsesrater med radikal mastektomi var lavere og udgjorde 71,0 ± 4,1% ved udførelse af interstitiel strålebehandling og 79,9 ± 3,9% ved udførelse af videothorakoskopisk parasternal lymfeknude-dissektion. De 5-årige samlede og ikke-tilbagevendende overlevelsesrater for patienter, der gennemgik videothorakoskopisk parasternal lymfeknude-dissektion i kombination med radikal mastektomi var 94,9 ± 4,0 og 67,4 ± 4,1%, hvilket er signifikant højere end hos patienter, der havde interstitiel strålebehandling blev udført med samme volumen kirurgisk behandling (henholdsvis 80,7 ± 6,8 og 62,6 ± 13,9%) [2].

VTPSL er således en yderst effektiv og lavtraumatisk metode til behandling af den metastatiske parasternale manifold, som kan anbefales som en valgfri metode til kirurgisk behandling af brystkræft ved central og medial lokalisering [16]. Samtidig skal det bemærkes, at relevansen og gennemførligheden af ​​at diagnosticere læsioner af parasternale lymfeknuder for mange indenlandske og udenlandske forskere er kontroversiel. Nogle forskere [50] mener, at manglen på visualisering af den retrosternale kæde ikke har nogen klinisk betydning. Andre [45] mener, at indre brystknuder er klinisk relateret til behandling, fordi isolerede metastaser, som forekommer hos 5-10% af brystkræftpatienter, har den samme prognostiske værdi som isolerede metastaser i aksillære lymfeknuder. På trods af den igangværende diskussion i litteraturen om gennemførligheden, gennemførligheden og radikaliseringen af ​​IVPSL holder vi os til det eksisterende synspunkt, at denne intervention skal tage en fast plads i algoritmen til behandling af brystkræft mellem den alt for traumatiske Urban-Kholdin-operation og den stadig utilstrækkelig informative og dyre metode til diagnosticering af læsioner af indre thorax lymfeknuder og i nærvær af kontraindikationer mod HTSPL kan et rimeligt alternativ være metoden til biopsi af sentinel lymfeknuder [19].

Lymfeknuder i brystkirtlerne

Artikler om medicinsk ekspert

Den kvindelige brystkirtel har en kompleks strukturel anatomi. Det ligger på pectoralis major muskel og delvist på den forreste tand. Orgelet er i stand til let at fortrænge på grund af binding af løst væv til det underliggende væv. Anatomien i strukturen inkluderer også lymfeknuder i brystkirtlerne..

Strukturen af ​​brystkirtlenes lymfeknuder

Paramammary lymfeknuder er placeret på pectoralis major muskel, langs dens ydre kant. De er de vigtigste knudepunkter i den første fase. De efferente kar, der danner grundlaget for strukturen af ​​brystkirtlenes lymfeknuder, strømmer ind i de aksillære lymfeknuder. De er igen lymfeknuder i første fase. Lokaliseret på den fjerde tand, undertiden kaldet Bartels node.

Den største og største gruppe af lymfeknuder er den aksillære gruppe. Nogle af dem er på overfladen, de er opdelt i tre undergrupper. Dette inkluderer de eksterne, centrale og subkapulære noder. Eksterne eller laterale aksillære knudepunkter er placeret nær den laterale thoraxarterie. De centrale knudepunkter er langs aksillærvenen. For dem er der en udstrømning af lymfe fra brystkirtlens ydre kvadranter. De bageste aksillære knudepunkter har en lidt anden placering og løber langs arterien subscapularis.

En anden gruppe lymfeknuder inkluderer lymfeknuder placeret under kravebenet. De er placeret i området under kravebenet. De kaldes knudepunkterne i det første trin, som er inkluderet i brystkirtlenes øvre kvadranter. Lymfekar trænger ind i dem. På samme tid tilhører de knudepunkterne i den første fase af den øvre brystkirtel..

De parasternale lymfeknuder er placeret langs den indre brystarterie. De er placeret i det første til syvende mellemrum. Den største ophobning af dem observeres inden for intervaller andet til fjerde. Parasternale lymfeknuder, placeret på det andet til fjerde interkostale rum. De kaldes knudepunkter i den første fase af udstrømning fra brystkirtlen. Knudepunkterne i det andet trin inkluderer de efferente kar i de aksillære lymfeknuder.

Kirtlerne i lymfekarene fra deres base følger til lymfeknuderne i det retromammære rum. Derefter trænger de ind i pectoralis major muskel og passerer ind i interpectoral noder. Fra dette område begynder lymfe at strømme ind i de centrale aksillære lymfeknuder.

Nogle af skibene passerer ikke kun gennem pectoralis major, men også pectoralis minor. Derefter trænger de gennem ribbenene til parasternale lymfeknuder, det vil sige den første fase. Brystkirtlen indeholder også ikke-permanente lymfeknuder. De er placeret i området mellem pectoralis minor og pectoralis major muskel.

Regionale lymfeknuder i brystet

Brystkirtlen er kendetegnet ved sin komplekse struktur. Dens "sammensætning" inkluderer en masse lymfeknuder i forskellige faser. De regionale lymfeknuder placeret i brystkirtlen inkluderer en hel gruppe af aksillære knuder. Det er opdelt i tre hovedniveauer. Det første niveau er de nederste aksillære knudepunkter. De er placeret lateralt til den laterale grænse med pectoralis minor. Det andet niveau repræsenterer de midterste aksillære knudepunkter. De er placeret i området mellem den mediale og laterale kant af pectoralis minor. Det tredje niveau er repræsenteret af de apikale aksillære knudepunkter. De er placeret i midten i forhold til den mediale kant af pectoralis minor. Disse inkluderer de subklaviske og apikale lymfeknuder.

Interne lymfeknuder kaldes også regionale. De er på siden af ​​læsionen, det vil sige at de ofte lider af brystkræft. Desuden er de endda betegnet med et specielt symbol M.

Axillære lymfeknuder i brystkirtlen

Nogle gange findes disse lymfeknuder ved mammografi på den laterale region, som er placeret øverst i brystkvadranten. Det bidrager til udseendet af en lille afrundet skygge. Takket være denne funktion af de aksillære lymfeknuder i brystkirtlen kan oplysningsområder ses. De er mærkbare på grund af ophobning af fedt.

Axillær lymfadenopati er en dysfunktion i aksillære knuder. Denne proces medfører udvidelse af lymfeknuderne. Ved palpation mærkes ubehagelig smerte. Dette fænomen kan være et tegn på udviklingen af ​​en alvorlig sygdom. Herunder brystkræft, tuberkulose og mange andre sygdomme. Axillære lymfeknuder lider oftere end andre. Derfor, når de øges, er det nødvendigt at begynde at lede efter årsagen, der forårsagede denne proces. Den nemmeste måde at undersøge i dette tilfælde er at gennemføre en biopsi.

Intramammær lymfeknude i brystet

Under de intramammære lymfeknuder er aksillære eller aksillære lymfeknuder kodet. På grund af deres placering lider de ofte af alvorlige sygdomme, herunder brystkræft. Hvis der er mistanke om brystinddragelse, undersøges den intramammære lymfeknude først. Undersøgelsen udføres ved hjælp af mammografi.

Som nævnt ovenfor hører den intramammære knude til aksillæren. De er til gengæld opdelt i flere niveauer, som er opdelt på deres egen måde. Detaljer om aksillære lymfeknuder er givet ovenfor.

Hvis funktionaliteten af ​​den intramammære lymfeknude er nedsat, opstår dens betydelige stigning. I nogle tilfælde ledsages processen af ​​smerte. En forstørret lymfeknude er et alvorligt problem og kræver øjeblikkelig undersøgelse. En biopsi bruges til at undersøge denne lymfeknude..

Undersøgelse af brystets lymfeknuder

I dag er der mange forskningsmetoder. Det første trin er klinisk diagnostik. Denne metode til undersøgelse af brystkirtlens lymfeknuder giver dig mulighed for at indsamle alle data om patienten samt udføre en undersøgelse og palpation. Ved indsamling af anamnese skal der lægges særlig vægt på varigheden af ​​sygdomsforløbet såvel som udviklingen af ​​symptomer..

Den fysiske undersøgelse er undersøgelse og palpering af brystet. Proceduren skal udføres i dagslys. Der lægges særlig vægt på brystkirtlenes symmetri, tilstedeværelsen af ​​deformiteter omkring brystvorterne og areolaerne. Efter undersøgelse og palpation griber de til morfologisk diagnostik. Verifikation af diagnosen ved hjælp af denne undersøgelse er en vigtig foranstaltning, hvis der er risiko for at udvikle en ondartet proces i brystkirtlen..

  • Cytologisk undersøgelse oftest brugt i onkologi. Det er kendetegnet ved en diagnostisk punktering ved hjælp af tynde nåle. Brug spidsen af ​​nålen til at bestemme det mest tætte sted på brystet og gennembore det. Testmaterialet indstilles med en sprøjte, hvorefter det overføres til glasset. Denne forskningsmetode vil bestemme procesens art såvel som graden af ​​celledifferentiering. Teknikken er ikke så udbredt, den bruges kun til at afklare den lymfogene spredning af kræft.
  • Strålingsdiagnostik. I dag spiller denne type forskning en førende rolle. De vigtigste metoder til strålingsdiagnostik er røntgen- og ultralydsundersøgelsesmetoder. Dette inkluderer andre aktiviteter såsom computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse, termografi og radionuklidbilleddannelse. De bruges udelukkende til specielle indikationer..
  • Røntgenundersøgelse. Denne metode giver dig mulighed for at tage billeder af det berørte område og forstå placeringen af ​​den patologiske proces ved at gøre dem mørkere. I nogle tilfælde anvender de røntgenbilleder i ikke-standardiserede fremskrivninger..
  • Axillografi. Denne forskningsmetode giver dig mulighed for at identificere læsioner i lymfeknuderne. Han giver et komplet billede af, hvad der sker.
  • Ductography udført i tilfælde af mistanke om tilstedeværelsen af ​​patologisk sekretion fra brystvorten. For at gøre dette skal du injicere 0,5-2 mo af et vandopløseligt jodbaseret kontrastmiddel i mælkekanalernes mælkekanaler.
  • Pneumocystografi. Denne teknik består i at udføre en punktering af cysten, hvorved dens konturer kan ses..
  • Ultralyd. Denne forskningsmetode er den mest almindelige. Det har en række fordele og giver dig mulighed for nøjagtigt at bestemme tilstedeværelsen af ​​en patologisk proces. Desuden er undersøgelsen harmløs og sikker..
  • Termografi. Dette princip består i fjernregistrering af infrarøde termiske kameraer fra overfladen af ​​den menneskelige krop. De afspejler graden af ​​bioenergetiske processer, der forekommer i forskellige dele af et organ. Resultatet af undersøgelsen kan opnås i form af et termogram.
  • CT-scanning. Denne forskningsmetode bruges til at opdage metastaser i brystkræft såvel som til at vurdere forekomsten af ​​den patologiske proces..
  • MR scanning. Denne forskningsmetode har beskedne muligheder. Det bruges sjældent som en separat metode til diagnosticering af en sygdom..
  • Undersøgelse af brystradionuklide. Denne teknik bruges som en ekstra. Det giver dig mulighed for at bestemme maligniteten i den patologiske proces såvel som at evaluere effektiviteten af ​​den ordinerede antitumorbehandling. Denne forskningsmetode er yderst effektiv..

Ultralyd af brystkirtler og lymfeknuder

Denne forskningsmetode bruges på grund af dens effektivitet og sikkerhed. Det har ingen kontraindikationer og betragtes som absolut harmløst. I dag bruges ultralyd af mælkekirtler og lymfeknuder ganske ofte. Det anbefales til en generel undersøgelse af en kvinde med klager over ømhed i brystet. Ultralyd er sikkert selv for gravide og unge patienter.

Denne metode giver dig mulighed for at bestemme den nøjagtige årsag til smerten og overvåge tilstanden af ​​brystkirtlerne som helhed. I de tidlige stadier giver det dig mulighed for at opdage kræft og begynde sin rettidig behandling. Det er nødvendigt at ty til hjælp af en ultralydsscanning med konstant ømhed i brystkirtlerne, især i den præmenstruelle fase. I tilfælde af brystvorteudskillelse, misfarvning af huden og forstørrelse af aksillære lymfeknuder skal undersøgelse udføres. Det anbefales at lave en ultralydsscanning mindst 2 gange om året. Fremgangsmåden kræver ikke særlig forberedelse. Det tilrådes at komme til en undersøgelse i den første fase af menstruationscyklussen.

Sammendrag og afhandling i medicin (14.00.14) om emnet: Behandling af patienter med brystkræft med metastaser i parasternale lymfeknuder

Indholdsfortegnelse for afhandling Sikharulidze, Irakli Yurevich :: 2005 :: Moskva

KAPITEL I. Litteraturoversigt.

1.1 Faktorer, der påvirker nederlaget for den parasternale zone.

1.2 Resultater af behandling af patienter med metastaser til parasternale lymfeknuder.

1.3 Bivirkninger af strålebehandling.

1.4 Videothoracoscopic parasternale lymfeknude dissektion.

KAPITEL II. materialer og metoder.

2.1 Generelle karakteristika for patienter.

2.2 Behandlingsmetoder.

2.2.1 Teknik til interstitiel strålebehandling af den parasternale zone.

2.2.2 Metode til biopsi af parasternale lymfeknuder.

2.2.3 Teknik for videothoracoscopic parasternale. lymfeknude dissektion.

KAPITEL III. Observationsresultater.

3.1 Faktorer, der påvirker metastase til den parasternale zone.

3.2 Resultater af behandling af patienter med brystkræft med metastaser til parasternale lymfeknuder.

3.3 Evaluering af resultaterne af behandling af patienter med brystkræft afhængigt af behandlings- og prognosefaktorer.

3.4 Rollen ved parasternal strålebehandling.

Introduktion af en afhandling om emnet "Onkologi", Sikharulidze, Irakli Yurevich, abstrakt

Brystkræft indtager en førende plads i strukturen af ​​onkologiske sygdomme hos kvinder, og som bemærket af mange forfattere fortsætter forekomsten med at vokse støt. Ifølge Parklin D.M. (2002) i 2000 blev mere end 1.05 millioner nye tilfælde af brystkræft registreret i verden, hvilket er 22,0% af alle ondartede svulster hos kvinder og mere end 370.000 dødsfald fra denne sygdom. Ifølge det samme Parklin D.M. er et-års overlevelsesraten i Europa 91,0%, den fem-årige overlevelsesrate er 65,0%, dvs. BC tilhører gruppen af ​​maligne neoplasmer med en relativt tilfredsstillende biologisk prognose. Problemets kompleksitet skyldes imidlertid, at selv moderne begreber om den kliniske udvikling af brystkræft ikke i fuldt omfang kan forklare mangfoldigheden af ​​kliniske manifestationer og forløbet af tumorprocessen i et bestemt tilfælde..

Det mest kontroversielle problem er behandlingen af ​​brystkræftpatienter med metastatiske læsioner i den parasternale lymfesamler. Interessen for denne gruppe lymfeknuder er ikke utilsigtet, da de er en af ​​de vigtigste barrierer for udstrømningen af ​​lymfeknuder fra brystvævet. Noguchi et al. (1993) indikerer, at tilstanden af ​​lymfeknuder i den parasternale zone er en mere signifikant prognostisk faktor sammenlignet med sådanne molekylærbiologiske faktorer som cellulær ploidi eller ekspression af c-erb-2 [57].

Forfatterne betragter tumorlokalisering i brystkirtlen, størrelse og metastatisk læsion af aksillære lymfeknuder som faktorer, der bidrager til metastase til den parasternale zone [40, 49, 81,2, 4, 8, 9, 17, 18, 19]. Der er en forværring i prognosen, når den parasternale zone påvirkes [67]. Derfor, tilbage i 60'erne i sidste århundrede, baseret på teorien om Halstead (1884) om den gradvise spredning af brystkræft fra den primære tumor langs lymfestier til regionale knuder, for at øge radikalismen og forbedre overlevelsen, blev der udviklet en udvidet Urban-Holdin-mastektomi med fjernelse af parasternale lymfesamler [69]. Imidlertid var udvidede operationer for traumatiske, karakteriseret ved et stort antal postoperative komplikationer, alvorlige funktions- og kosmetiske defekter, hvilket signifikant forværrede patienternes livskvalitet. Desuden har der været ændringer i de eksisterende videnskabelige begreber om brystkræftudvikling til teorien om Fisher (1977), der betragter brystkræft som en systemisk sygdom. Derfor blev det konkluderet, at resultaterne af behandlingen ikke afhænger så meget af operationens volumen som af prævalensen af ​​processen. Disse faktorer førte til, at kirurger nægtede at udføre udvidede operationer..

Talrige undersøgelser har vist, at brugen af ​​strålebehandling til den parasternale zone, som et supplement til radikal mastektomi, er lige så effektiv som kirurgi og ikke forværrer den 5-årige overlevelsesrate, hvilket også gjorde det muligt at opgive forlængede operationer [21, 5, 7, 10]. Sammen med dette optrådte imidlertid data om alvorlige komplikationer efter ekstern strålebehandling fra organer, der kommer ind i bestrålingszonen i litteraturen [37, 74, 75, 1, 6, 11]. Med udviklingen af ​​strålingsteknologi dukkede metoder til interstitiel strålebehandling af den parasternale zone op, hvilket gjorde det muligt at skabe en høj, ensartet, kontinuerlig dosis direkte i den parasternale zone med minimal strålingsskade på det omgivende væv [22, 23, 24, 12].

Imidlertid har alle metoder til strålebehandling en fælles ulempe, fordi bruges i fravær af en klar morfologisk identifikation af metastatiske læsioner i den parasternale zone, hvilket kan føre til en overvurdering af indikationer for strålebehandling.

For at studere tilstanden af ​​den parasternale zone i Napcieu XV. 8. og Thaskgeu A.B. så tidligt som i 1947 foreslog de en teknik til intraoperativ biopsi af de tilsvarende lymfeknuder. Denne teknik tillader imidlertid ikke realistisk vurdering af tilstanden i hele zonen og objektiv etablering af sygdomsstadiet [15]. Derfor, med udviklingen af ​​endokirurgiske teknikker, gennemgår kirurgisk indgreb i den parasternale zone en genfødsel. I 1998. for at forbedre kvaliteten af ​​iscenesættelsen og sikre korrekt kirurgisk radikalisme i radiokirurgisk afdeling i N.N. N.N. Blokhin Russian Academy of Medical Sciences introducerede teknikken til videotoskopisk parasternal lymfeknude dissektion.

Asaga T. e1 a1. (1994) mener, at hvis 2 eller flere parasternale lymfeknuder er beskadiget, forbedrer udvidede operationer prognosen. Siba E. e1 a1. (1994) hævder, at fjernelse af parasternale lymfeknuder forbedrer overlevelse, når mere end 4 aksillære lymfeknuder er påvirket, og anser det for hensigtsmæssigt at udføre udvidede mastektomier til medial og central tumorlokalisering i tilfælde af omfattende beskadigelse af den aksillære lymfesamler. De fleste randomiserede forsøg indikerer imidlertid, at hverken kirurgisk behandling eller strålebehandling af den parasternale zone har en signifikant indvirkning på overlevelse [53, 78].

De fleste forfattere bemærker behovet for yderligere forskning for at afklare dette spørgsmål..

Baseret på disse modstridende data, der har et stort klinisk materiale, besluttede vi at bidrage til at løse dette problem..

Formålet med denne undersøgelse er at undersøge forskellige metoder til behandling af brystkræftpatienter med metastaser til de parasternale lymfeknuder og forbedre resultaterne ved at vælge den optimale behandlingstaktik..

For at nå dette mål har vi sat os følgende opgaver:

1. At bestemme de faktorer, der bidrager til metastasen af ​​brystkræft i den parasternale region.

2. At undersøge overlevelsesraten for patienter og prognosefaktorer for nederlag af parasternale lymfeknuder, uanset behandlingsmetoder.

3. For at sammenligne effektiviteten af ​​forskellige metoder til at påvirke den parasternale zone mod baggrunden for systemisk kemoterapi: a) radikal mastektomi / resektion + interstitiel strålebehandling af parasternal zone + kemoterapi i henhold til SMB-ordningen. b) radikal mastektomi / resektion + biopsi af de parasternale lymfeknuder ± ekstern strålebehandling til den parasternale zone + kemoterapi i henhold til ASD-skemaet. c) radikal mastektomi / resektion + videothoracoscopic parasternal lymfeknude dissektion ± ekstern strålebehandling til parasternal zone + kemoterapi i henhold til ALS-skemaet.

4. Bestem prognosen og de optimale behandlingsmetoder afhængigt af antallet af berørte parasternale lymfeknuder.

5. Evaluer effektiviteten af ​​strålebehandling af den parasternale zone.

Baseret på materiale fra radiokirurgisk afdeling i N.N. N.N. Blokhin, Russian Academy of Medical Sciences, blev overlevelsesraten for 254 patienter med brystkræft med læsioner i de parasternale lymfeknuder undersøgt, faktorer, der bidrog til metastase til parasternal zone, blev bestemt. Resultaterne af forskellige metoder til behandling af patienter med metastatiske læsioner i den parasternale zone er blevet undersøgt, og prognosefaktorer, der påvirker behandlingsresultaterne, er blevet bestemt. Effektiviteten af ​​videothoracoscopic parasternal lymfeknude dissektion og strålebehandling af parasternal zone i tilfælde af dens metastatiske læsion med hensyn til forbedring af behandlingsresultater er blevet bestemt. Indflydelsen af ​​graden af ​​skade på den parasternale zone på resultaterne af behandlingen blev undersøgt..

Arbejdets praktiske betydning

En gruppe patienter med høj risiko for skade på den parasternale zone er blevet identificeret, hvilket gør det muligt at danne indikationer til behandling af patienter i denne gruppe. Efter at have studeret forskellige metoder til behandling af patienter med metastaser til parasternale lymfeknuder, giver dette arbejde dig mulighed for at vælge den optimale behandlingstaktik til denne kategori af patienter. Med den planlagte introduktion til praksis af metoden til bestemmelse af sentinel lymfeknude, inklusive i parasternale regionen, vil viden om taktikken til behandling af patienter i nærvær af metastaser i parasternal zone være af stor praktisk betydning. Det er hensigtsmæssigt at anvende videothoracoscopic parasternal lymfeknude dissektion som en effektiv kirurgisk operation, der kan tjene som et alternativ til bestråling af den parasternal zone. Alt dette giver os mulighed for at anbefale denne teknik til behandling af patienter med brystkræft i specialiserede institutioner udstyret med passende endoskopisk udstyr..

Konklusion af afhandlingens forskning om emnet "Behandling af patienter med brystkræft med metastaser til parasternale lymfeknuder"

1. Hyppigheden af ​​metastase til den parasternale zone afhænger af placeringen af ​​tumoren, graden af ​​beskadigelse af den aksillære zone og tumorens størrelse. Lokalisering af tumoren ved grænsen til de øvre og nedre eksterne-interne kvadranter i de indre kvadranter og den centrale zone, tilstedeværelsen af ​​aksillære metastaser og tumorstørrelse mere end T1 øger risikoen for skade på den parasternale zone signifikant.

2. Med EPL + RT i den parasternale zone og EPLT er der en tendens til bedre indikatorer for 5-års samlet overlevelse (64,0% i begge tilfælde) sammenlignet med biopsi + RT i parasternal zone (49,0%) og signifikant bedre tilbagefaldsfri overlevelse med EPL + RT versus biopsi + RT, 55,0% og 38,0% (henholdsvis p = 0,05;% 2 = 3,9 .

3. I nærvær af metastaser i den parasternale zone er det nødvendigt at yderligere påvirke det med en kirurgisk eller strålingsmetode, da indikatorerne for samlet og tilbagefaldsfri overlevelse kun med en diagnostisk biopsi er signifikant lavere sammenlignet med begge behandlingsmetoder, der udgør 41,0% og 29,0% (p medicin, afhandling 2005, Sikharulidze, Irakli Yurievich

1. Aytakov Z.G., Likhachev Yu.P., Altshuler Yu.B., Zelener C.B. Ondartede tumorer i lunger og brystvæg efter kombineret behandling af brystkræft (5 tilfælde) // Med. radiologi.-1984.-nr. 5 - s. 72-74.

2. Alexandrov H.H., Podtsubnaya T.T., Kovalev A.I. og anden kompleks behandling af brystkræft // Forløb fra 5. kongres af kirurger i BSSR.-Minsk. 1964, - S. 45-46.

3. Bazhenova A.P., Ostrovtsev L.D., Khakhanashvili G.N. Brystkræft, - M.: Medicine, 1985. - s. 288.

4. Vishnevetskaya E.M. Udvidet radikal amputation af brystet med fjernelse af den lymfatiske parasternale kæde i kræft (øjeblikkelige resultater) // Kirurgi. -1962. - Nr. 8, - s. 52-55.

5. Goldobenko G.V., Stroganova L.G., Firsova P.P. og andre langsigtede resultater af stor fraktion præoperativ gamma-behandling for brystkræft // Vopr. Onkologi-1979. - T.25, nr. 12, - S. 67-71.

6. Grigorieva S.P., Sadovnikova A.A., Ivanov A.N. Stråling pulmonitis // Med. radiologi.-1980, - Nr. 8, - s. 15-20.

7. Datsenko B.C. Strålebehandling, dets plads og rolle i den komplekse behandling af brystkræftpatienter: Forfatterens abstrakt. dis dr. honning. Videnskaber, - M., 1981. - S. 22.

8. Druzhkov O.B., Druzhkov B.K., Malygin N.V. Vores måde at udvide mastektomi // Tez. rapport 8. rep. konf. om aktuelle spørgsmål om diagnose og behandling af ondartede svulster.-Kazan, 1995, -S. 172-174.

9. Ismagilov A.Kh. Operativ videothoracoscopy i kirurgisk behandling af brystkræft af central og medial lokalisering. Forfatterens abstrakt. dis Cand. honning. videnskaber. Kazan, 1998, - s. 22.

10. Strålebehandling af ondartede tumorer // Ed. E.S. Kiseleva. - M.: Medicine, 1996, - s.461.

11. Musabayeva L.I., Azhigaliev N.A. Strålingsskader i hjertet og hjertesækken // Med.radiologiya 1979.-№ 3, - s. 60-65.

12. Nechushkin M.I. Interstitiel gamma-terapi i kombineret behandling af brystkræft med central og medial lokalisering: Dis. Cand. honning. Sciences. - M., 1985. - s. 160.

13. Nechushkin M.I. Behandling af patienter med brystkræft med central og medial lokalisering ved hjælp af radiokirurgiske teknikker: Forfatterens abstrakt. dis dokt. honning. Sci. - M., 2001, - S. 48.

14. Sigal E., Khamidullin R.G., Druzhkov B.K. og andre. Udvidet mastektomi ifølge Urban-Kholdin ved hjælp af videorakoskopi // Endoskopisk kirurgi. -l 996.-№ 4, - s. 29.

15. Sigal E.I., Ismagilov A.Kh., Khamidulin R.G. og andre Videothoracoscopic parasternale lymfeknude dissektion som en metode til diagnose og behandling af brystkræft // Endoskopisk kirurgi, -2000.-№ 4, - s. 17-22.

16. Trigoter A.B. Videothoracoscopic parasternale lymfeknude dissektion i diagnosen af ​​prævalens og behandling af brystkræft: Dis. Cand. honning. videnskaber. -M., 2001. - S. 129.

17. Holdin S.A., Dymarsky L.Yu. Hyppigheden af ​​skade og topografi af metastaser i parasternale lymfeknuder i brystkræft // Kirurgi.-L 962.-№ 8, - s. 44-51.

18. Tsyvyan Shagalinova D.S. Kompenserende og adaptive transformationer og neoplasmer i lymfeknuder i forhold med ændret lymfeudstrømning fra orgelet. // Arkh. Anatomi, -1962.-T.42, -№ 5, - S. 69-80.

19. Tsyvyan Shagalinova D.S. Om rollen som den sternale lymfeseng i metastasen af ​​brystkræft // Mater. 29. år Sci. sessioner fra Sverdlovsk medicinske institut.-Sverdlovsk, 1966, - S. 45-46.

20. Aniagada R, Le MG, Mouriesse H et al. Langsigtet effekt af intern brystkædebehandling. Resultater af en multivariat analyse af 1195 patienter med operativ brystkræft og positive aksillære noder // Radiother. Oncol. 1988.-Vol. 11.P.213 -222.

21. Bedwinek J. Adjuverende bestråling for tidlig brystkræft. En løbende kontrovers // Kræft. 1984.-bind. 53, nr. 3. S. 729-739.

22. Bloederon F.G., Murzenrider J.E., W.K., Rene J.B. Rollen af ​​interstitiel terapi i nutidens radiotherspy // Am. J. Roengenol.-1977.-Vol. 128.-P. 291297.

23. Braesfield R.D., Henschke U.K. Behandling af indre brystlymfeknuder ved implantering af radioisotoper i indre brystarterie / ZRadiology.-1958.-Vol. 70, nr. 6.-P. 259-265.

24. Braesfield R.D., Henschke U.K. Behandling af interne brystknuder med radioaktiv ledning // Proceedings of the 8. International, anti-cancer congr. -M., 1963.-T.4-C. 317-319.

25. Byrd DR, Dunnwald LK, Mankoff DA. Interne dræningsmønstre for brystlymfeknuder hos patienter med brystkræft dokumenteret ved brystlymfoscintigrafi // Surg Onkologi.-2001.-bind 8, nr. 3.-P. 234-240.

26. Caceres E. En evaluering af radikal mastektomi og udvidet radikal mastektomi for brystkræft // Kirurgi. Gynecol. Obstet. 1967. bind. 125.-P. 337-341.

27. Cuzick J, Stewart H, Peto R, et al. Oversigt over randomiserede forsøg med postoperativ adjuverende strålebehandling i brystkræft // Kræftbehandling. Rep. 1987, -Vol. 71.-P. 15-29.

28. Cuzick J, Stewart H, Rutqvist L, et al. Årsagsspecifik dødelighed hos langtidsoverlevende af brystkræft, der deltog i studier af strålebehandling // J. Clin. Oncol. 1994. bind. 12.-P. 447-453.

29. Dahl-Iversen E, Tobiassen T. Radikal mastektomi med parasternal og supraclavikulær dissektion for mammacarcinorna // Ann. Surg.-1969.-bind. 170.889-891.

30. Donegan WL. Indflydelsen af ​​ubehandlede indre brystmetastaser på forløbet af brystkræft // Cancer.-1977. Vol. 39.-P. 533-538.

31. Dupont E.L., Salud C.J., Peltz E.S. et al. Klinisk relevans af kortlægning af intern brystknude som en vejledning til strålebehandling // J. Surg.-2001.-bind. 182, nr. 4.-P. 321-324.

32. Samarbejdsgruppe for tidlige brystkræftforsøgere. Virkninger af strålebehandling og kirurgi ved tidlig brystkræft // N. Engl. J. Med. 1995.-bind. 333.-P. 1444 -1455.

33. Fisher B., Redmond C., Fisher E.R. et al. Ti-årige resultater af et randomiseret klinisk forsøg, der sammenligner radikal mastektomi og total mastektomi med eller uden stråling // N. Engl. J. Med.-1985.-bind. 312.-P. 674-681.

34. Fisher B., Slack N. H., Cavanaugh PJ. et al. Postoperativ strålebehandling til behandling af brystkræft: Resultater af det kliniske NSABP-forsøg // Ann. Surg.-1970.-bind. 172.-711-728.

35. Fleming J, Breslin T, Delpassand A, et al. Nytten af ​​præoperativ lymfoscintigrafi til behandling af brystkræftpatienter i tidligt stadium, der får sentinelknudebiopsi. (Abstr.) // Proc. Er. Soc. Clin. Oncol.-1999.-bind. 18.-P 76a.

36. Freedman G., Barbara L., Fowble B. et al. Skal indre brystlymfeknuder i brystkræft være et mål for strålingsonkologen? // Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.-2000.-bind. 46, nr. 4.-P. 805-814.

37. Gofman T.E., Mekeen E.A., Curtis R.E., Schein P.S. Esophageal carcinoma efter bestråling af brystkræft // Cancer-1983.-Vol. 52, nr. 10.-P. 18081809.

38. Handley R.S. Brystkræft // Ann. R. Coll. Surg. Engl.-1975.-bind. 57.-P. 59-66.

39. Handly W.S. Parasternal invasion af brystkassen i brystkræft og dens undertrykkelse ved anvendelse af radiumrør som en operativ forsigtighedsregel // Kirurgi. Gynec. Obstetr.-1927.-bind. 45.-P. 721-728.

40. Handley R.S., Thackray A.C. De indre brystlymfeknuder 411 carcinom i brystet // Lancet.-1949.-Vol. 2.-P. 267-268.

41. Henry C. Bestrålingsterapi i brystkræft // Can. Med. Røv J.-1937.-bind. 37.-P. 261-268.

42. Vært H., Brennhovd I.O., Loeb M. Postoperativ strålebehandling i brystkræft - Langsigtede resultater fra Oslo-undersøgelsen // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1986.-bind. 12. - s. 727-732.

43. Jones J.M., Ribeiro G.G. Dødelighedsmønstre over 34 år af brystkræftpatienter i et klinisk forsøg med postoperativ strålebehandling // Clin. Radiol. 1989. bind. 40, -P. 204-208.

44. Kaae S, Johansen H. Tilbyder simpel mastektomi efterfulgt af bestråling overlevelse sammenlignelig med radikale procedurer? // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1977.-bind. 2. - s. 1163-1166.

45. Keynes G. Radiumbehandlingen af ​​brystkræft // Brit. J. Surg. -1932, -Vol. 19, -P. 415-480.

46. ​​Krag D., Weaver D., Ashikaga T. et al. Vagtpostknuden i brystkræft. En multicenter validering undersøgelse // N. Engl. J. Med. 1998, -Vol. 339, - s. 941-946.

47. Lacour J., Le M., Caceres E. et al. Radikal mastektomi versus radikal mastektomi plus intern brystdissektion ti-årige resultater af et internationalt samarbejdsforsøg i brystkræft // Cancer.-1983-Vol. 51- s. 1941-1943.

48. Lacour J., Bucalossi P., Caceres E. et al. Radikal mastektomi versus radikal mastektomi plus intern brystdissektion: Fem års resultater af en international samarbejdsundersøgelse // Kræft - 1976.-bind. 37, - s. 206-214.

49. Lacour J., Le MG., Hill C. et al. Er det nyttigt at fjerne interne brystknuder i brystkræft, der kan opereres? // Eur. J. Surg. Oncol.-1987.-bind. 13.-P. 309 -314.

50. Livingston S.F., Arlen M. Den udvidede ekstrapleurale radikale mastektomi: Dens rolle i behandlingen af ​​brystkræft // Ann. Surg.-1974.-bind. 179.-P. 260-265.

51. Masuda N., Tamaki Y., Noguchi S. Håndtering af aksillære og indre brystlymfeknuder i primær brystkræft / ZNippon Geka Gakkai Zasshi.-2001.-Vol. 102, nr. 6. - s. 465-472.

52. Meier P., Ferguson D. J., Karrison T. Et kontrolleret forsøg med udvidet radikal mastektomi // Cancer.-1985.-Vol. 55.-P. 880-891.

53. Meier P., Ferguson D. J, Karrison T. Et kontrolleret forsøg med udvidet radikal versus radikal mastektomi. Ti-årige resultater // Cancer.-1989.-Vol. 63.-P. 188-195.

54. Noguchi M., Ohta N., Koyasaki N. et al. Revaluering af indre brystknudematastaser som en prognostisk faktor hos patienter med brystkræft // Cancer.-1991.-Vol. 68.-P. 1918-1925.

55. Noguchi M., Royasaki R., Ohia N. et al. Intern brystnodestatus er mere pålidelig prognostisk faktor end DNA-ploidi og c-erbB-2-ekspression hos patienter med brystkræft // Arch. Surg.-1993.-bind. 128. - s. 242-246.

56. O'Hea B.J., Hill A.D.K., El-Shirbiny A.M. et al. Sentinel lymfeknudebiopsi i brystkræft: Indledende erfaring ved Memorial Sloan-Kettering Cancer Center // J. Am. Coll. Surg.-1998.-bind. 186. - s. 423 ^ 27.

57. Obedian E., Haffty B.G. Intern mammaiy nodal bestråling hos konservativt administrerede brystkræftpatienter: er der en fordel? // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1999. bind. 44, nr. 5.p. 997-1003.

58. Ollila D.W., Haigh P.I., Hansen N.M. et al. Lymfedrænningsmønster for mediale brystcarcinomer. (Abstr.) // Breast Cancer Res. Treat.-1998.-bind. 50, - s. 258.

59. Pakke G. Interstitiel anvendelse af guldfiltrerede radonrør til behandling af mammakræft // Am. J. Roentg. Rad. Ther.-1932, bind. 27. - s. 532-546.

60. Palmer M.K., Ribeiro G.G. Fireogtredive års opfølgning af patienter med brystkræft i klinisk forsøg med postoperativ strålebehandling // Br. Med. J.-1985.-bind. 291.-P. 1088-1091.

61. Proceedings of the Society of Surgical Oncology Meeting holdt den 4.-7. Marts 1999 på Orlando World Ctr., Orlando, F.L. 1998; 27.

62. Proulx G.M., Lee R.J., Stomper P.C. Intern inklusion af brystlymfeknude i standardtangentbrystfelter: virkninger af kroppens habitus // Bryst J.-2001.-Vol. 7, nr. 2, -P. 111-116

63. Shiba E., Miyauchi K., Kobayashi T. et al. Radikal mastektomi med parasternal knudedissektion eller stråling til den parasternale region for brystkræft medial eller central placering // Surgery.-1994.-Vol. 116, nr. 3, - s. 598-600.

64. Sugg S.L., Ferguson D.J., Posner M.C., Heimann R. Skal der udtages prøver fra interne brystknuder i sentinel lymfeknuderæra? // Ann. Surg. Oncol.-2000.-bind. 7 / -P. 188-192.

65. Tanalca M. Nishimura Y. Koga T. Aspekter af parasternal lymfeknude dissektion i radikal mastektomi mod brystkræft // J. Jap. Soc. Cancer Therapy 1990, bind. 25, nr. 5, - s. 960-964.

66. Thomas A., Buchholz M.D. Interne brystlymfeknuder: at behandle eller ikke at behandle // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-2000.-bind. 46, nr. 3. - s. 801-803.

67. Urban J.A. Udvidet radikal mastektomi til brystkræft // Am. J. Cancer-1963.-bind. 106, nr. 3. - s. 399-404.

68. Urban J.A., Maijani M.A. Betydningen af ​​indre brystlymfeknudemetastaser i brystkræft // Am. J. Roentgenol. Radium. Ther. Kerne. Med.-1971.-bind. 3.-P. 130-136.

69. Urban J.A. Håndtering af opererbar brystkræft. Kirurgens opfattelse // Cancer.-1978.-Vol. 42. - s. 2066-2077.

70. Uren R.F., Howman-Giles R.B., Thompson J.F. et al. Brystlymfoscintigrafi ved brystkræft // J. Kerne. Med.-1995.-bind. 36.-P. 17751780.

71. Uren R.F., Thompson J.F., Howman-Giles R.B. Lymfatisk dræning af hud og bryst. Lokalisering af Sentinel-noder. Holland: Harwood Academic Publishers Amsterdam 1999 // Ann. Surg. Onkologi.-Bind. 7, nr. 10, - s. 790-790.

72. Vacheron A., Heulin A., Metzger J. Ph. et al. Komplikationer cardiaques de la radioterapie // Ann. Cardiol. Angeiol.-l983.-bind 32, nr. 7, - s. 465-472.

73. Vander W. Strahlenbiologische Grenzen bei der Konventionallen Nachbestranlung des Mamma Karcinoms. Strahlentherapie./ZRadiobiol. Radiother. 1982.-Bd. 4, - S. 357-368.

74. Veronesi U., Banfi A., Salvadori B. et al. Brystkonservering er den valgte behandling i mindre brystkræft: Langsigtede resultater af et randomiseret forsøg // Eur J Cancer.-1990, -Vol. 26, -P. 668-670.

75. Veronesi U., Cascinelli N., Bufalino R. et al. Risiko for indre brystlymfeknudemetastaser og dens relevans for prognosen for brystkræftpatienter // Ann. Surg.-1983.-bind. 198.-P. 681-684.

76. Veronesi U., Marubini E., Mariani L. et al. Dissektionen af ​​interne brystknuder forbedrer ikke brystkræftpatienters overlevelse. 30-årige resultater af et randomiseret forsøg // Eur. J. Cancer.-bind. 1999, -Vol. 35, nr. 9, - s. 13201325.

77. Veronesi U., Valagussa P. Ineffektivitet af interne brystknudedissektion i brystkræftkirurgi // Cancer.-1981.-Vol. 47- s. 170-175.

78. Veronesi U., Zucali R., Luini A. Lokal kontrol og overlevelse i tidlig brystkræft: Milano-forsøget // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1986.-bind. 12, - s. 717720.

79. Veronesi U. Nye tendenser til behandling af brystkræft ved Cancer Institute of Milan // Am. J. Roentgenol.-1977.-bind. 128, nr. 2. - s. 287-289.

Artikler Om Leukæmi